Obsesif Kompulsif Bozukluk

Obsesyon sözcüğü, Latince kuşatma anlamına gelen ‘obsidere’ sözcüğünden gelmektedir. Obsesyonlar, benliğe yabancı (ego-distonik) nitelikte olduğu için kişinin zihninden uzaklaştırmaya çalıştığı fakat aksine zihin alanını işgal eden, ısrarlı ve zorlayıcı her türlü, düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir. Obsesyonlar, hastalar tarafından ‘takıntı, saplantı, evham ya da vesvese’ gibi terimlerle tanımlanmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk, kişinin sosyal ve mesleki işlevlerinde belirgin bozulmaya yol açan, rahatsız edici, benliğe yabancı, yineleyici ve bunaltı oluşturan düşünceler (obsesyon) ve bunaltıyı gidermek için yapılan yineleyici davranış  ya da zihinsel eylemlerle (kompulsiyon) tanımlanan psikiyatrik bir bozukluktur.

Obsesyonları olan kişi, genellikle bu düşüncelere, dürtülere ya da düşlemlere önem vermemeye, bunları baskılamaya ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. Kompulsiyonlar, çoğu kez obsesyonları etkisizleştirmek için yapılan, istenç dışı yinelenen hareketler ya da zihinsel eylemlerdir. Kompulsiyonların amacı, anksiyete ya da sıkıntıdan korunmak ya da bunları azaltmaktır. Birçok durumda kişi, obsesyona eşlik eden sıkıntıyı azaltmak ya da korktuğu bir olay ya da durumdan korunmak için bir kompulsiyonu yerine getirmeye zorlanmış gibi hisseder. Önce obsesyonun doğurduğu rahatsızlığı azaltmak için başlar ancak bu durum denetlenemez bir düzeye ulaşır ve bu yinelenen eylemin kendisi bunaltı yaratır. Kompulsiyonlar dışarıdan gözlemlenebilen bir davranış şeklinde olabileceği gibi dışarıdan gözlemlenemeyen zihinsel bir eylem biçiminde de olabilir.

Obsesif düşünceler ve kompulsif eylemler, gündelik  yaşamımızda düşüncelerimiz ve davranışlarımız arasındaki normal geri bildirim ve denetim halkasının parçasıdırlar. Ancak bu düşünceler ya da eylemler kişinin, günlük işlevlerini, mesleksel verimliliğini, alışagelmiş olduğu etkinliklerini ya da diğer insanlarla ilişkilerini etkileyecek düzeyde sık ve yoğun olduğu takdirde bir bozukluktan söz edilebilinir ve OKB tanısı gündeme gelir. Bu bozukluk, genellikle süreğen ve inatçı bir hastalık olduğundan, kişinin yaşamı kısıtlanır, verimi düşer, çevresiyle ilişkileri sağlıklı yürüyemez. Kişi saplantılarının aklına gelmemesi için ya da tekrarladığı eylemleri yapmamak için kendini zorlar fakat zorladıkça obsesyonlar artar ve kompulsiyonlar çoğalır.

OKB, en yaygın dördüncü psikiyatrik bozukluktur.  Hastaların %15’ inde mesleki  ve toplumsal işlevsellikte bozulmanın süreç içerisinde giderek arttığı bildirilmiş olup bu verilerle yeti yitimine en sık sebep olan on tıbbi durumun arasında yer almaktadır. Kesin olmamakla birlikte araştırmacılar OKB’nin yaşam boyu görülme sıklığının yüzde 1 ile 2 arasında olduğunu belirtmektedir (Clark, 2004).

DSM-IV-TR’ye göre (APA, 2000) obsesyonlar, kişide belirgin düzeyde sıkıntı yaratan, günlük yaşamla ilgili endişelerden farklı istenmeden gelen, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemlerdir. Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri veya düşlemleri kendi zihninin bir ürünü olarak görür ve bunları engellemeye ya da baskılamaya çalışır. Kompulsiyonlar ise obsesyonların yarattığı sıkıntıyı azaltmak amacıyla kişinin yapmaktan kendini alıkoyamadığı tekrarlayıcı davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler etkisizleştirilmesi ya da korunulması istenen şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da aşırıdır (APA, 2000). DSM-IV-TR’ye göre kompulsiyonları diğer tip tekrar eden davranışlardan (örn., patolojik kumar oynama, kleptomani, bağımlılıklar) ayıran bileşen kompulsiyonların keyif verici olmamasıdır.

OKB tanısı konulabilmesi için obsesyonların ve/veya kompulsiyonların varlığına ek olarak kişinin bunların aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul etmesi, obsesyonların ya da kompulsiyonların belirgin sıkıntıya neden olarak kişinin zamanını boşa harcamasına yol açması (örn., günde 1 saatten daha uzun zaman alması) ve kişinin günlük işlerini, mesleki işlevselliğini ya da ilişkilerini önemli derecede bozması, obsesyonel düşüncelerin ya da kompulsiyonların içeriğinin başka bir Eksen I bozukluğu ile sınırlı olmaması ve bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun yarattığı fizyolojik etkilere bağlı olmaması gerekmektedir. Obsesyonların ya da kompulsiyonların kişi tarafından aşırı ya da mantık dışı olduğunun kabul edilmesi ölçütünün karşılanmadığı durumlar için DSM-IV-TR’de “içgörüsü az olan” bir alt tip tanımlanmıştır (APA, 2000).

Epidemiyolojik çalışmalar, büyük bir fark olmamakla birlikte kadınlarda erkeklere oranla OKB’nin biraz daha yüksek oranlarda görüldüğünü ortaya koymuştur. OKB’nin başlangıç yaşı erkeklerde kadınlara göre daha erkendir (Lochner ve Stein, 2001). Kapsamlı gözden geçirme çalışmaları da erkeklerde OKB’nin daha erken başlangıçlı olduğunu desteklemektedir (Taylor, 2011). OKB’nin belirti kümeleri ve alt tipleri cinsiyetlere göre incelendiğinde kadınlarda erkeklere oranla temizlik alt tipinin, erkeklerde ise cinsel ve din içerikli obsesyonların daha sık görüldüğü bulunmuştur. Sıralama/simetri, biriktirme alt tiplerinin, saldırganlık içerikli obsesyonların ve kontrol etme kompulsiyonlarının erkeklerde daha fazla görüldüğüne ilişkin çelişkili bulgular ortaya konmuştur. OKB’nin başlangıç yaşına ilişkin çalışmalar hastalığın başlangıcının genellikle 18-24 yaşları arasına denk gelen genç erişkinlik dönemi olduğunu göstermektedir.

OKB dereceli olarak yavaş bir şekilde ortaya çıkabildiği gibi çoğu zaman stresli bir yaşam olayının sonucunda akut bir başlangıç da gösterebilmektedir. Bu doğrultuda çalışmalar, OKB hastalarının %50’sinden daha fazlasının belirli bir stresli olayın ardından (örn., travmatik yaşantılar, sevilen birinin kaybı v.b) akut bir semptom başlangıcı gösterdiklerini açığa çıkarmıştır (Oltmanns, Neale ve Davison,2003). Bulgular ayrıca, hamilelik ve doğum sonrası dönemin bazı kadınlar için OKB’nin başlangıcında bir risk faktörü oluşturduğunu ve OKB’nin başlangıcını tetiklediğini göstermektedir.

OKB’de eş tanı oranlarının yüksek olduğu belirtilmektedir (Clark, 2004). OKB tanısı alan kişilerin yüzde 90’ına yakın bir oranının bir başka bozukluğun daha tanı ölçütlerini karşıladığı görülmektedir. OKB ile eş tanılı olarak en sık görülen bozukluk grupları kaygı bozuklukları ve duygudurum bozukluklarıdır.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Anoreksiya Nervoza

Anoreksiya nervoza ilk kez 1500’lü yıllarda Simone Porto O. Portio tarafından tanımlanmıştır. Açlık ve çileciliğin (asetizm) kutsal, özendirilen bir davranış olduğu bu dönemde, anoreksiya olarak tanımlanabilecek olan bu durum din uğruna dünya zevklerinden vazgeçme anlamına gelmektedir. Sonraki dönemlerde, amenore, iştahsızlık, aşırı hareketlilik ve zayıflıkla seyreden kadın olgular bildirilmiş olup, psikiyatrik bozukluk olarak kabul edilmesi son 30 yıl içinde mümkün olmuştur (Edelstein 1989, Scott 1988).

Anoreksiya  Nervoza  vücut yapısında ağır bir bozuklukla karakterize, zayıf olma adına kişiyi sıklıkla  ölürcesine açlık sınırına getiren bir durumdur.  Vücut algısının yanlış algılanması, şişmanlıktan aşırı derecede korkma söz  konusudur. Fiziksel bir rahatsızlıkla açıklanamayacak bir kilo kaybı söz konusudur. Kişiler şişmanlamamak için iştah kaybı olmaksızın besin alımını keserler.  Şişmanlamak ve yemek yeme kontrolünü kaybetme korkusu yaşarlar.  Anoreksik olan kişi kilosunun arttırılmasına karşı koyar.  Kilo vermek için yaptıklarını saklarlar.  Anoreksiyanın farklı nedenleri olabilmektedir. Genetik, kişisel ve çevresel faktörler etiyolojide etkili olmaktadır. Genetik olarak yatkın bireylerde psikolojik etkiler de riski arttırmaktadır.  Diyet yapan biriyle büyüme de risk faktörünü arttırmaktadır. Ayrıca psikolojik travmalar ve aile problemleri de hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.   Alım gücünün yüksek ancak zayıf olmanın popüler olduğu toplumlarda daha yaygın olmakla birlikte gelişmekte olan ülkelerde de oranı artmaktadır.  Anoreksiya nervozanın en sık görüldüğü iki zirve dönem 14,5 yaş ve 18 yaştır. (Litt 1992) Ergenlik çağının getirdiği baskılarla ilgili ve buna karşı, büyümeye karşı olan bir tutum olarak kilo verme isteği ortaya çıkabilmektedir. Ergenliğe karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkan anoreksiya  ile kişi büyümeye  karşı sürekli direnç göstermek zorundadır ki büyüme dursun. Bu çaba yani ergenlikten kaçınmaya yönelik olan yemeğe karşı direnme kişinin bütün enerjisini yemek yememe davranışına yöneltmesine neden olur. Bu bir kaçınma davranışı olarak genellikle ergenlikte ortaya çıkar böylece beden ağırlığı azaltılarak büyümeyi durdurmaya çalışır. Durdurulan büyümeyi devam ettirebilmek için yememe davranışına devam etmesi gerekmektedir. Ergenlikte kişilik gelişimi ve davranış değişiklikleri psikolojik çatışmalara neden olabilmekte bunun sonucunda kişi diyete yönelebilmektedir. Zayıflığa özendiren kültürel yatkınlık psikolojik olarak motivasyonu arttırmaktadır. Bu faktörler hastalığın geliştiği kişilerde farklı dereceler de etkili olabilmektedir.

Anoreksiya nevroza hastalarında vücut ağırlığı ile aşırı ilgilenme altta yatan sorunların görünür şeklidir. Bu hastalarda kendine güvenin yetersiz olması, beklentilerin fazla olması, duygularını ve gereksinimlerini yeterince ifade edememeleri, aileden ayrılma endişesinin yaşanması gibi içsel çatışmalar olabilmektedir.  Hasta 18 yaşın altındaysa aile terapisi en etkili yöntemlerden biridir.  Aile terapisinde çocuğun emosyonel olarak aileden ayrılması ve aileden ayrı olarak bireyselliğini sağlayabilmesine yardım edilir. Yaşı daha büyük olan hastalarda ise bireysel terapi ile yardım edilir. Bireysel terapide hastanın ihtiyaçları belirlenir; duygularını, ihtiyaçlarınıbeklentilerini ifade etmesi sağlanır. Anoreksiya Nervoza da ilerleyen kilo kaybı hayati bir risk taşıdığı için hastanın hastaneye yatırılması gerekebilmektedir.  Sağlıklı bir tedavi için multidisipliner bir ekiple çalışıp hem fizyolojik hem psikolojik destek verilmelidir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

BAĞLANMA KURAMI

Erken çocukluk döneminde ebeveyn-çocuk ilişkilerinin kişinin gelişimini, diğer insanlarla ilişkilerini ve psikolojik uyumunu etkilediği konusunda genel bir kabul vardır. Bu kabule götüren ilk ve en önemli kanıtlar, Bowlby’nin çocuğa temel bakım veren kişi ile çocuk arasında kurulan sosyal bağın normal gelişim için oldukça önemli olduğunu gösteren araştırma sonuçlarıdır. Tanım olarak bağlanma biçimi, yasamın erken döneminde belirlendiği ve süreklilik gösterdiği düşünülen, bireyin diğer insanlarla ilişki kurma örüntüsüdür.

 Bağlanma kuramcılarına göre, bağlanma biçimi, süt çocukluğu döneminde güvenli ya da güvensiz olarak bir kez belirlendikten sonra yasam boyunca süreklilik gösterir. Zeanah ve arkadaşları (1997), bağlanma ilişkisinin niteliğinin anne ile bebek arasındaki ilişki tarzı ile şekillendiğini belirtmişlerdir. Anne-bebek ilişkisindeki ilk süreç, açlık ve susuzluk gibi fizyolojik ihtiyaçların karşılanmasıdır. Bunun ardından, annenin bebeği ile geçirdiği zaman dilimi ve bu zaman dilimini nasıl kullandığı önem kazanmaktadır. Bebeğin, sosyal ve duygusal açıdan gelişebilmesinde, mevcut bağın kuvvetlenmesinde annenin duyarlılığı önemlidir.  Anne ve çocuk ilişkisinde gerek anne, gerekse de bebek birbirlerinin duygularına cevap verdikleri oranda aralarındaki duygusal iletişimin kalitesi artmaktadır. Annenin ya da bağlanılacak kişinin bebekle ilişki içinde olması sonucu sağlıklı bağlanma gelişir. Bağlanmanın gelişmesi izolasyonu engeller. Ancak zekâ düzeyi düşük ya da duygusal olarak olgunlaşmamış annelerin bebeği ile bağlanma problemi yasadıkları saptanmıştır. Bağlanma sürecinin sağlıklı bir şekilde geliştiği durumlarda; bireylerin ilerleyen yaşamında aile yaşamlarındaki ve iş yaşamlarındaki doyum düzeylerinin de arttığı bildirilmektedir.

Anne-Bebek Arasında Bağlanmanın Gelişimi

Preverbal dönem öncesinde erişkin-bebek arasındaki iletişiminin ana kaynağını duygular oluşturur. Bebek, doğumu ile duygusal alanın üyesi olur. Bu üyelik doğum öncesi başlamıştır, doğumla birlikte doruğa ulaşır. Bebek bu duygusal alan içinde büyür ve anneye bağlanır. Doğum sonrası anne ve çocuk arasında güvene dayanan bir ilişki yapılanır. Anne-bebek arasındaki güvenli ilişki baba ve kardeşlerin katılımı ile güçlenir. Bu sosyal desteğin niceliği ve niteliğiyle anne-bebek bağlanması arasında kuvvetli ilişkinin olduğu bildirilmektedir. Bebekle ilişkinin gelişiminde ve ebeveynler tarafından bebeğin kabullenilebilmesinde bu derin memnuniyet duygularının önemli bir yeri vardır. Bebeğe, özel bir sevgi hissetmek ve anne/baba rolünün iyi bir şekilde yerine getirilmesi, bağlanmaya doğru duygusal bir atmosfer yaratır. Bebeğe yönelen annelik/babalık davranışları, bebeğin kendisine değer verme duygusunun gelişmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Anne, bağlanma süreci içerisinde bebeğin kendini tanımasında "ayna" görevi üstlenen, beslenme ve yıkama gibi birebir ilişkide duyarlı, işbirliğine yönelik görevler üstlenen bir kişi olarak tanımlanır. Dokunma, anne-bebek ilişkisini artırır. Bebekle göz-göze ve ten-tene temas yakınlaşmanın önemli bir parçasıdır. Bebek annenin ona dokunmasıyla birlikte gülümsemekte, uzun süreli göz ilişkisi kurmakta ve diğer insanlara göre ona daha fazla ses çıkartmaktadır. Onun yanında kendisini daha rahat hissetmektedir. Anne babanın; anne baba rolünü kabullenmesi, bebeğin gereksinimlerini tanıması ve uygun bir şekilde cevaplaması ile bağlanma gelişir. Erken doğan bebeklerde, bebeklerin doğum haftalarına bağlı olarak uzun süre tıbbi gözlem altında tutulmaları ve bebeklerin ailelerinden ayrı kalmaları nedeni ile anne ve bebek arasındaki ilişki süreci geç başlamaktadır. Anne ve bebek arasındaki bedensel temas gecikmeye uğradığından bebekte bağlanma bozukluğu görülme riski artmaktadır. Doğumdan bir müddet sonra anne babalar bebeklerinin gereksinimlerinin kendilerinden farklı olduğunun farkına vararak, bebeğin bireyselleşmesine izin verirler. Gerçek anlamda bağlanmanın oluşabilmesi için, bebeğin anneyi diğerlerinden ayırt edebilmesi, nesne sürekliliğinin olması gerektiği ve sembolik oyun yetisinin (oyunda nesneleri ve kişileri simgesel olarak temsil edebilme) önemli olduğu düşünülmektedir.

Yaşamın ilk iki yılını kapsayan bağlanma süreci dönemlere ayrıldığında; doğumdan 8-12 haftaya kadar uzanan ilk dönem bağlanma öncesi dönem olarak ifade edilir. Bu süreç içinde bebek anneye yönelmiştir, annenin uyaranlarıyla hareketlenir. Çevresindeki kişilere yönelme davranışı gösterir ancak kişileri ayırt edebilme yetisi yoktur ya da çok kısıtlıdır. Bağlanmanın ilk işaretlerinin ortaya çıktığı ikinci dönem 8-12 haftadan 6. aya kadar uzar. Bu dönemde bebek anneyi yabancılardan ayırt etmeye ve dikkatini daha çok anneye yönlendirmeye baslar ve bu haftalarda özellikle çıplak olarak bebeğin kucağa alınması ile annenin bebekle ten teması oluşturması, bağlanma duygusunu artırır, böylece dokunma duygusu ile bebeğin dış dünyayı algılaması da kolaylaşmaktadır. Bağlanmanın tam olarak gözlendiği 3. Dönem 6-24 aylar arasıdır. Altıncı aydan itibaren "Ayrılma-Bireyleşme" dönemi baslar. Bu dönemde iki ana gelişimsel süreç yaşanır. Birincisi intrapsişik otonominin, algılamanın, belleğin ve gerçeği değerlendirmenin evrimi olan bireyselleşme ve farklılaşma, ikincisi uzaklaşma ve mesafe koyma, sınır oluşumu, anneyle bağların çözülmesini içeren ayrılmadır. Bu dönemin başlangıcında bebeğin anneyle bedeninin daha fazla farkındalığını içeren bir ilişki kurmaya başlaması dikkat çeker. Bebek bedenini annenin kucağına göre biçimlendirir. Bedeni ile annenin bedeni arasındaki mesafeyi ayarlama becerisi geliştirir. Bebek sosyal gülümseme de edinir. Çocuğun sağlıklı olması için onun anneden ayrılması, kopması gerekmektedir. Bu dönemde bağlanma davranışı yakınlık arayışı ile kendini gösterir ve küçük çocuklarda bağlanılan kişilerden ayrılma ile belirginleşir. Çocuğun bireyselleşip anneden ayrılabilmesi de, ancak ona güvenli bağlanabilmiş olabilmesi ile olanaklıdır. Bu sürede bebek anneden ayrıldığında ağlar, huzursuzluk işaretleri gösterir, annenin dönmesi ile birlikte veya annenin dönüsünden emin olduğunda ağlama sonlanır. Bu dönemin ardından çocuk yaşamında gerek birincil bakıcısıyla gerekse de diğer insanlarla geliştireceği karmaşık yapıdaki ilişkilere girer . Sekizinci ayla birlikte bebekler çevrelerindeki ilişki örüntülerini anlamlandırmaya başlarlar. Bu dönemde, bebek gerçek ve belirgin bir objeye yönelmektedir. Bu ay öncesinde anne, bebek için çok önemli değilken, sekizinci aydan itibaren bağlanma ilişkisiyle bebek çok geniş yelpazede olan sosyal ilişkilerini sınırlandırmaktadır. Artık bebek, ilgisini, tüm ihtiyaçlarını karşılayan kişiye yöneltmektedir. Bu dönemden itibaren bebekler yabancı kişilerle karşılaştıklarında korku, kaygı ya da kaçma davranışlarında bulunmaktadırlar. 25’nci aydan sonra anneden bağımsız olan bebeğin annesiyle geliştirdiği karmaşık ilişki vardır.

Bağlanma için gerekli olan anne-bebek arasındaki sürecin özellikleri şunlardır:

a. Erken ikili ilişki (memelilerde ve kuşlarda olduğu gibi): Bebek annesi ile çok erken dönemde ilişki içine girer. Bu durum yaklaşık yedi ay civarında ortaya çıkan birincil bağlanma ilişkisidir ve süreklilik özelliği taşır.

b. İlk sosyal nesne olan annenin duyarlı ve etkileşimsel özellikleri: Anne, bebeğin çevresini davranışlarının gelişebileceği temel alan durumuna getirir. Bu temel alan bebeğin ruhsal gelişmesini yapacağı, isteklerinin karşılandığı, ona uygun koşulların bulunduğu alandır. Anne, bebek için bu temel alanı hazırlar ve bebek bu temel alanda ruhsal gelişmesini yapar, onun isteklerini karsılar, ona uygun koşullar bulur.

c. Erken dönemde ben ve diğeri ayrışması: Bağlanmanın getirdiği birliktelik içinde bebeğin bağımsız davranmayı denemesi için uygun koşulların bulunması ve bu denemelere olanak sağlanması anlamını taşır.

d. Erken güvenli tutumun oluşması: 12’nci ay sırasında hareketlenme (emekleme yürüme) ile başlar. Ancak bu özellik hareketlilik öncesinde bilişsel düzeyde ortaya çıkar. Evin alansal olarak tanınması, annenin özgül davranışlarını bekleme, annenin bebeğin uyarılarına yanıt vermesi ve annenin oyunlarında bebek tarafından kullanılmasını ifade eder.

e. Ayrılık protestosu:  12-30’ncu aylar arasında gözlenir. Daha erken dönemlerde de saptanabilir. Anneden ayrılma ile birlikte ikili ilişkinin bozulmasını taşıyamama, ikili ilişkiyi oluşturmak için anneyi ilişkiye davet etmeyi ifade eder. Diğer bir deyimle ilişkinin bozulduğunun farkına varılması ile çevreyi, anlık kopmuş, bozulmuş ilişkiyi onarmak için uyarma girişimidir. Ayrılık bebek için dayanılmazdır. Ayrılmanın yerine bir başkasının konulması için ‘yakınlık arayışı’ içine girer. Ayrılık durumlarında ‘ayrılık protestosu’ ortaya çıkar, bağlanılan bireye yönelinir. Bağlanılan nesnenin kaybolmasına dayanılamaz ve bu durum protestoya yol açar.

f. Güvenli-temel tutumun pekişmesi: Birinci yasta tutum belirginleşmiştir. İkinci yaşta ayrılık protestosu zayıflar, üçüncü yaşta diğer kişiye, amaca yönelik yönelme vardır. Bağlanma, güveni doğurur. Böylece bebek araştırıcı davranışta bulunur. Bağlanma olmadan araştırıcı davranış oluşmaz.

g. Diğer kişilerle ilişkinin olgunlaşması: Güvenli tutumun anneden ayrı başka kişilere aktarılması ve aktarılan kişiden güvenli yanıtın alınmasıdır. İlk bağlanılan ile kurulmuş olan etkileşimin belirlediği içsel bir çalışma modelidir. Kurulan içsel çalışma modeli dış dünya ile kurulacak olan ilişki modelini oluşturur.

h. Güvenli-temel tutumun anneden ayrı başka kişilere aktarılması: Bağımsızlaşmaya eş zamanlı olarak iletişim ve denetim görevleri ile birlikte olgunlaşmadan söz edilebilir. Bağlanma bebeklik ya da çocukluk ile sınırlı değildir. Yasam boyu sürer. Bağımlılıktan ayrılığa, tam bağımlılıktan "Olgun bağımlılığa" ulaşılır.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Bağlanma Stilleri

Bowlby tarafından 1969 yılında ilk olarak tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Ainsworth yabancı durum testi ile farklı bağlanma biçimlerinden bahsederek, güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmiş ve farklı bağlanma stilleri, çocuğun rahatının sağlanması, güven duygusunun aşılanması sırasında bakım veren kişilerin çocuğa uygunsuz tepkiler ortaya koyması ile yaşanacağını ifade etmiştir. Bakım veren tepkilerinde güven verici olmayan, tutarsız, kaba, benmerkezci ya da zorbalığa dayanan bir tutum sergilerse çocukta anksiyetenin yoğun olduğu güvensiz bağlanmalar gelişir. Ainsworth güvenli (secure), kaygılı-kararsız (anxiousambivalent) ve kaçınmacı (avoidant) olarak üç bağlanma biçimi geliştirilmiştir.

1.Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında anneleri tarafından yardımcı olunacağından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın, döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren kendiliğine zarar vermeyen, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerekir. Kendini yatıştırma, güven duyma, bütünlük duygusu sağlama, duygu düzenlenmesi, öz değer duygusunu sürdürebilme gibi kendiliğin işlevi olan ruhsal düzenlemeleri erken gelişim döneminde bebek için kendilik nesnesi olan anne yürütür, yani bebek annenin kendiliğini kullanmaktadır. Annenin çocuğa yaklaşımı, onunla kurduğu ilişki, bebeğin gereksinimlerini doğru algılayan ve uygun tepkiler veren bir eş duyum (empati) özelliği taşıyorsa, anne bebeğin kendilik duygusunun gelişebilmesi için gerekli deneyimleri sağlayabilir. Annenin eş duyumlu yaklaşımı, anne çocuk ilişkisinde bebeğin kendilik nesnesinin yaşantılarını ve duygu durumlarını kendisininmiş gibi algılamasını sağlar, annenin özelikleri kendisine uygun şekilde dönüştürülerek içselleştirilir. Bu içselleştirme sürecinde bebeğin kendiliği kalıcı bir ruhsal yapı olarak gelişme fırsatı bulur. Kendilik geliştikçe kendilik nesnesinden farklılaşmaya ve ayrışmaya baslar ve zaman içinde çocukta, temelini anneden aldığı, ama onunkinden ayrı ve özgün bir kendilik duygusu gelişir.

 Yasamın ilk üç yılında anne-babasına güvensiz bir şekilde bağlanan çocukların, okul öncesi dönemde problem çözme konusunda güvenli bağlanma geliştiren çocuklara göre daha sorunlu bir dönem yasadıkları görülmüştür.

Bağlanma ilişkisinin niteliği konusunda okul öncesi çocuklarla yapılan bir çalışmanın sonuçları incelendiğinde; güvenli bağlanma geliştiren çocukların yaşıtlarına göre sosyal becerilerinin yüksek, olumlu duygulanımlarının, olumsuz duygulanıma göre, daha fazla olduğu, yetişkinlerle işbirliği ve uyum içerisinde bulunabildikleri görülmüştür. Güvensiz bağlanma geliştiren çocuklarınsa, sosyal izolasyona eğilimli, sinirli, rahatsız, huzursuz, akranlarına ve öğretmenlerine karşı saldırgan, uyumsuz, depresif, imgeleme gerektiren oyunlarda başarışız oldukları ve sorumluluklarını yerine getiremedikleri gözlenmiştir. Ayrıca; bozuk, güvensiz bağlanma ilişkisi içindeki bireyler de ailesel bağın yetersizliği nedeni ile cinsel bağlanma öğesi seçiminde sorunlar yaşanmakta ve sıklıkla ensest ilişkiler gözlenmektedir.

Bebeklik ya da erken çocukluk döneminde; birincil bakım verenin sürekli değişmesine, bakımın belirgin niteliksel eksikliğine ya da çocuğun temel ihtiyaçlarının, sosyal ve duygusal gereksinimlerinin sürekli göz ardı edilmesine bağlı çocukta içinde güvensiz bağlanma özellikleri barındıran tepkisel bağlanma bozukluğu gelişir. Tepkisel bağlanma bozukluğu gösteren çocuk, toplumsal iletişim kurma ve yaşına uygun tepki verme, duygusal yakınlık gösterme konusunda yetersizdir. Çocuk seçici olmayan bağlanmalar ve uygunsuz toplumsal ilişkiler sergiler. Çocuğun gelişim süreci içerisinde içe çekilme, konuşma gecikmesi, insanlara karsı ilgisizlik, çevreye karsı duyarsızlık olabilir. Ek olarak bu çocuklar otistik belirtiler de gösterebilirler. Araştırmalar güvensiz bağlanma geliştirmiş olan bireylerin ergenlik döneminde içsel ve çevresel pek çok problemle karsı karsıya geldiklerini göstermiştir. Warren ve arkadaşları tarafından (1997) yapılmış bir çalışmada ise güvensiz bağlanma geliştirmiş ergenlerin, güvenli bağlanma geliştirmiş bireylere oranla daha fazla anksiyete bozukluğu yasadıkları saptanmıştır.

2.Kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise, çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olamayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne döndüğünde yatışmazlar. Araştırıcı davranışlarda bulunmaya ilişkin kaygıları vardır. Kaygılı-kararsız bağlanma geliştirmiş çocukların anneleri tepkilerinde tutarlı olmayan ve sıklıkla kontrol amaçlı terk etme tehdidinde bulunan annelerdir.

3.Kaçınmacı (avoidant) bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden, onlara uygun tepkiler vermeyen, empati yapmayan anneleri olan bu çocuklar, ayrılığa tepkisiz kalıp, anne döndüğünde yakın durmazlar. Kaçınmacı bağlanmanın bir başka boyutu olan gerilimli kaçınan bağlanma geliştiren çocuklarınsa, çevrelerindekilere güvenemediklerinden genellikle kişileri kontrolleri altına alma eğiliminde oldukları ve öfkelerini doğrudan ifade edemedikleri, bütünlük duygusuna sahip olamadıkları, özdeğer duygusunu sürdüremedikleri tespit edilmiştir. Bu kişilerin kimlik organizasyonlarında sorunlar yaşanır. Gerilimli kaçınmacı bağlanma ile direnç gösteren çocukların, sıklıkla fiziksel şiddet uyguladıkları ve düzeni bozucu davranışlar sergiledikleri, kurallara düşünmeden karşı çıktıkları ve aniden öfkelendikleri gözlenmiştir.

Bartholomew ve Horowitz (1991) ise bu tipolojiyi genişleterek Dörtlü Baglanma Modeli adında yeni bir model oluşturmuştur. Benlik ve başkaları modelleri bağlanma biçimlerinin temel boyutlarını oluşturmaktadır. Dörtlü Bağlanma Modeli, benlik ve başkalarıyla ilgili modelleri olumlu ve olumsuzluk boyutunda ele almaktadır. Böylece iki boyutun çaprazlanmasıyla dört bağlanma biçimine ulaşılmaktadır. Güvenli (secure) bağlananların kendilerine saygıları ve güvenleri yüksektir. Kendilerine ve yanı sıra başkalarına ilişkin algıları da olumludur. Güvenli kişi kendisini sevilmeye değer bulur, özerktir ve başkalarını da destekleyici, kabul edici, iyi olarak algılar. Saplantılı(preoccupied) bağlanma biçimi, kişinin kendisini değersiz, olumsuz algılamasına karsın başkalarını olumlu algıladığı biçimdir. Değer duyguları düşük, kaygılı kişilerdir. İlişkilerinde saplantıları vardır. Bartholomew ve Horowitz’in güvenli ve saplantılı biçimleri Hazan ve Shaver’in güvenli ve kaygılı kararsız biçimlerini karşılamaktadır. Hazan ve Shaver’ın sınıflamasında son biçim olan kaçınan bağlanma biçimine karşılık Dörtlü Bağlanma Modelinde iki farklı biçim yer almaktadır. Bunların ilki, kişinin kendisine ilişkin algısının olumlu, başkalarına ilişkin algısının olumsuz olduğu kayıtsız (dismissing) bağlanma biçimi adını almaktadır. Bu bağlanmaya sahip olanların özerklik duyguları gelişmiştir. Yakınlığa karsı kayıtsızdır; ancak yakın ilişkileri önemsiz bulmanın altında reddedilmekten kaçınma yatabilmektedir. Kişinin hem kendi hem de başkalarına ilişkin algısının olumsuz olduğu son örüntü ise korkulu (fearful) bağlanma biçimidir. Kişi kendini ve diğerlerini değersiz bulur. Kaygılı ve çekingendir, girişimci değildir. Yakın ilişkilerden korkar, diğerlerine güvenemezler. Güvenli, kaygılı-kararsız ve kaçınmacı bağlanma örüntülerine daha sonra dağınık bağlanma örüntüsü (disorganised/disoriented attachment pattern) eklenmiştir. Stres ile baş etmede organize bir davranış gösterememe, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma, hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır. Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma nesneleri ile olan sorunlarını çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Bağlanma Stilleri

Bowlby tarafından 1969 yılında ilk olarak tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Ainsworth yabancı durum testi ile farklı bağlanma biçimlerinden bahsederek, güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmiş ve farklı bağlanma stilleri, çocuğun rahatının sağlanması, güven duygusunun aşılanması sırasında bakım veren kişilerin çocuğa uygunsuz tepkiler ortaya koyması ile yaşanacağını ifade etmiştir. Bakım veren tepkilerinde güven verici olmayan, tutarsız, kaba, benmerkezci ya da zorbalığa dayanan bir tutum sergilerse çocukta anksiyetenin yoğun olduğu güvensiz bağlanmalar gelişir. Ainsworth güvenli (secure), kaygılı-kararsız (anxiousambivalent) ve kaçınmacı (avoidant) olarak üç bağlanma biçimi geliştirilmiştir.

1.Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında anneleri tarafından yardımcı olunacağından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın, döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren kendiliğine zarar vermeyen, duyarlı ve her zaman ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması gerekir. Kendini yatıştırma, güven duyma, bütünlük duygusu sağlama, duygu düzenlenmesi, öz değer duygusunu sürdürebilme gibi kendiliğin işlevi olan ruhsal düzenlemeleri erken gelişim döneminde bebek için kendilik nesnesi olan anne yürütür, yani bebek annenin kendiliğini kullanmaktadır. Annenin çocuğa yaklaşımı, onunla kurduğu ilişki, bebeğin gereksinimlerini doğru algılayan ve uygun tepkiler veren bir eş duyum (empati) özelliği taşıyorsa, anne bebeğin kendilik duygusunun gelişebilmesi için gerekli deneyimleri sağlayabilir. Annenin eş duyumlu yaklaşımı, anne çocuk ilişkisinde bebeğin kendilik nesnesinin yaşantılarını ve duygu durumlarını kendisininmiş gibi algılamasını sağlar, annenin özelikleri kendisine uygun şekilde dönüştürülerek içselleştirilir. Bu içselleştirme sürecinde bebeğin kendiliği kalıcı bir ruhsal yapı olarak gelişme fırsatı bulur. Kendilik geliştikçe kendilik nesnesinden farklılaşmaya ve ayrışmaya baslar ve zaman içinde çocukta, temelini anneden aldığı, ama onunkinden ayrı ve özgün bir kendilik duygusu gelişir.

 Yasamın ilk üç yılında anne-babasına güvensiz bir şekilde bağlanan çocukların, okul öncesi dönemde problem çözme konusunda güvenli bağlanma geliştiren çocuklara göre daha sorunlu bir dönem yasadıkları görülmüştür.

Bağlanma ilişkisinin niteliği konusunda okul öncesi çocuklarla yapılan bir çalışmanın sonuçları incelendiğinde; güvenli bağlanma geliştiren çocukların yaşıtlarına göre sosyal becerilerinin yüksek, olumlu duygulanımlarının, olumsuz duygulanıma göre, daha fazla olduğu, yetişkinlerle işbirliği ve uyum içerisinde bulunabildikleri görülmüştür. Güvensiz bağlanma geliştiren çocuklarınsa, sosyal izolasyona eğilimli, sinirli, rahatsız, huzursuz, akranlarına ve öğretmenlerine karşı saldırgan, uyumsuz, depresif, imgeleme gerektiren oyunlarda başarışız oldukları ve sorumluluklarını yerine getiremedikleri gözlenmiştir. Ayrıca; bozuk, güvensiz bağlanma ilişkisi içindeki bireyler de ailesel bağın yetersizliği nedeni ile cinsel bağlanma öğesi seçiminde sorunlar yaşanmakta ve sıklıkla ensest ilişkiler gözlenmektedir.

Bebeklik ya da erken çocukluk döneminde; birincil bakım verenin sürekli değişmesine, bakımın belirgin niteliksel eksikliğine ya da çocuğun temel ihtiyaçlarının, sosyal ve duygusal gereksinimlerinin sürekli göz ardı edilmesine bağlı çocukta içinde güvensiz bağlanma özellikleri barındıran tepkisel bağlanma bozukluğu gelişir. Tepkisel bağlanma bozukluğu gösteren çocuk, toplumsal iletişim kurma ve yaşına uygun tepki verme, duygusal yakınlık gösterme konusunda yetersizdir. Çocuk seçici olmayan bağlanmalar ve uygunsuz toplumsal ilişkiler sergiler. Çocuğun gelişim süreci içerisinde içe çekilme, konuşma gecikmesi, insanlara karsı ilgisizlik, çevreye karsı duyarsızlık olabilir. Ek olarak bu çocuklar otistik belirtiler de gösterebilirler. Araştırmalar güvensiz bağlanma geliştirmiş olan bireylerin ergenlik döneminde içsel ve çevresel pek çok problemle karsı karsıya geldiklerini göstermiştir. Warren ve arkadaşları tarafından (1997) yapılmış bir çalışmada ise güvensiz bağlanma geliştirmiş ergenlerin, güvenli bağlanma geliştirmiş bireylere oranla daha fazla anksiyete bozukluğu yasadıkları saptanmıştır.

2.Kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise, çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olamayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne döndüğünde yatışmazlar. Araştırıcı davranışlarda bulunmaya ilişkin kaygıları vardır. Kaygılı-kararsız bağlanma geliştirmiş çocukların anneleri tepkilerinde tutarlı olmayan ve sıklıkla kontrol amaçlı terk etme tehdidinde bulunan annelerdir.

3.Kaçınmacı (avoidant) bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden, onlara uygun tepkiler vermeyen, empati yapmayan anneleri olan bu çocuklar, ayrılığa tepkisiz kalıp, anne döndüğünde yakın durmazlar. Kaçınmacı bağlanmanın bir başka boyutu olan gerilimli kaçınan bağlanma geliştiren çocuklarınsa, çevrelerindekilere güvenemediklerinden genellikle kişileri kontrolleri altına alma eğiliminde oldukları ve öfkelerini doğrudan ifade edemedikleri, bütünlük duygusuna sahip olamadıkları, özdeğer duygusunu sürdüremedikleri tespit edilmiştir. Bu kişilerin kimlik organizasyonlarında sorunlar yaşanır. Gerilimli kaçınmacı bağlanma ile direnç gösteren çocukların, sıklıkla fiziksel şiddet uyguladıkları ve düzeni bozucu davranışlar sergiledikleri, kurallara düşünmeden karşı çıktıkları ve aniden öfkelendikleri gözlenmiştir.

Bartholomew ve Horowitz (1991) ise bu tipolojiyi genişleterek Dörtlü Baglanma Modeli adında yeni bir model oluşturmuştur. Benlik ve başkaları modelleri bağlanma biçimlerinin temel boyutlarını oluşturmaktadır. Dörtlü Bağlanma Modeli, benlik ve başkalarıyla ilgili modelleri olumlu ve olumsuzluk boyutunda ele almaktadır. Böylece iki boyutun çaprazlanmasıyla dört bağlanma biçimine ulaşılmaktadır. Güvenli (secure) bağlananların kendilerine saygıları ve güvenleri yüksektir. Kendilerine ve yanı sıra başkalarına ilişkin algıları da olumludur. Güvenli kişi kendisini sevilmeye değer bulur, özerktir ve başkalarını da destekleyici, kabul edici, iyi olarak algılar. Saplantılı(preoccupied) bağlanma biçimi, kişinin kendisini değersiz, olumsuz algılamasına karsın başkalarını olumlu algıladığı biçimdir. Değer duyguları düşük, kaygılı kişilerdir. İlişkilerinde saplantıları vardır. Bartholomew ve Horowitz’in güvenli ve saplantılı biçimleri Hazan ve Shaver’in güvenli ve kaygılı kararsız biçimlerini karşılamaktadır. Hazan ve Shaver’ın sınıflamasında son biçim olan kaçınan bağlanma biçimine karşılık Dörtlü Bağlanma Modelinde iki farklı biçim yer almaktadır. Bunların ilki, kişinin kendisine ilişkin algısının olumlu, başkalarına ilişkin algısının olumsuz olduğu kayıtsız (dismissing) bağlanma biçimi adını almaktadır. Bu bağlanmaya sahip olanların özerklik duyguları gelişmiştir. Yakınlığa karsı kayıtsızdır; ancak yakın ilişkileri önemsiz bulmanın altında reddedilmekten kaçınma yatabilmektedir. Kişinin hem kendi hem de başkalarına ilişkin algısının olumsuz olduğu son örüntü ise korkulu (fearful) bağlanma biçimidir. Kişi kendini ve diğerlerini değersiz bulur. Kaygılı ve çekingendir, girişimci değildir. Yakın ilişkilerden korkar, diğerlerine güvenemezler. Güvenli, kaygılı-kararsız ve kaçınmacı bağlanma örüntülerine daha sonra dağınık bağlanma örüntüsü (disorganised/disoriented attachment pattern) eklenmiştir. Stres ile baş etmede organize bir davranış gösterememe, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma, hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır. Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma nesneleri ile olan sorunlarını çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

ERGENLİK "YENİDEN DOĞUŞ"

Ergenlik bir geçiş evresidir ve doğasında çatışma vardır. İnsanlığa verilmiş ikinci bir şans olan ergenlik kişiliğin şekillendiği ve hayatın geri kalanı için önemli adımların atıldığı önemli bir dönemdir. Ergenlik her şeyden önce kendini sorgulamak demektir. Temel bedensel ve ruhsal dönüşümlerin gerçekleştiği ve bu dönüşümlerin hayatın geri kalanında kişiye yön vereceği önemli bir evredir. Ergenlik döneminde büyük fiziksel değişiklikler yaşanır ve bu fiziksel değişiklikleri psikolojik ve sosyal değişiklikler izler. Ergenlik dönemi, buluğ çağı belirtileri ile başlar. Buluğa ermek kişinin üreme yeteneğini kazanması anlamına gelir. Buluğ çağındaki gencin vücudunda boyunu ve yapısını değiştiren hızlı değişiklikler olur, zihinsel yapısında ve ilgilerinde gelişmeler görülür, her iki cinsiyette de fizyolojik olarak cinsel gelişim tamamlanır. Hızlı ve büyük bir değişimin yaşandığı bu dönemde ergen değişikliklere uyum sağlamada zorlanabilmektedir. Bu durum da yetişkinler tarafından uyumsuzluk başkaldırış şeklinde değerlendirilmektedir.

Ergenler her dönemde yetişkinlerle iletişim zorlukları yaşamıştır. Günümüze kadar ergenlikle ilgili pek çok şey söylenmiştir. Batılı kaynaklarda 13. Yüzyıldan itibaren ergenlikle ilgili bilgilere rastlanmaktadır. Hatta binlerce yıl önce Aristo gençlerin devamlı değişen, her şeyi isteyen, vurdumduymaz özelliklerine dikkat çekmiştir. Socrat’ın mezar taşına artık gençlerin büyüklerine saygısız davrandıklarını, acımasızlıklarını eleştirir yazılar yazdırdığı birçok kitapta yazılmıştır. Her dönemde yetişkinler kendi ergenliklerini unutup, ergenlerin davranışlarını eleştirmişlerdir. Yani ‘gençler bizim zamanımızda böyle miydi ‘ sözü sadece günümüze özel bir söz değil binlerce yıldır yetişkinler tarafından gençlere söylenen bir yakınma olmuştur.

Çocukluk ve ergenlik dönemi ilk kez ünlü düşünür ve eğitimci Rousseau, 1782’de basılan Emile adlı eserinde incelenmiştir. Bu kitaptan yüz otuz yıl sonrasında ilk ergenlikle ilgili bilimsel eseri Hall yazmıştır. Hall’ın Adolesans adlı iki ciltlik kitabında Darwin’in kuramından etkilenmiş. İnsanlığın ilkellikten medenileşene kadar geçirdiği evreleri her insanın kendi yaşamında geçirdiğini savunmuştur.  Yani barbar bir varlık olan çocuk sonradan medenileşerek çağdaş bir insan haline gelecektir. Hall’ e göre kişilik puberte de şekillenmeye başlar ve adolesans döneminde insan ırkının bir üyesi olarak yeniden doğar. Bu dönemin büyük karışıklıklar ve fırtınalar dönemi olduğunu İlk kez Hall vurgulamıştır.

John Locke çocuğun kişilik gelişiminde doğuştan gelen etkenlerin yanında çevresel etkenlerin özellikle büyük önem taşıdığını vurgulamıştır. Davranışçılık ekolünün etkinliği arttığı dönemde Watson 1925’lerde kendisine sağlığı yerinde herhangi bir çocuk verildiğinde onu bir tüccar bir artist bir doktor bir dilenci ya da bir katil yapabileceğini iddia etmiştir. Watson’a göre çevresel etkenler kişilik gelişiminde bu derece önemliydi.  Bundan sonraki yıllarda Watson ve Locke’un etkisi ile psikologların dikkati ilk çocukluk yıllarına ve ailenin çocuk üzerindeki etkisine yönelmiştir.  Ayrıca S. Freud ‘un öncülüğünü yaptığı Psikanaliz ilk dönemlerinde çocuğa odaklanmış ve erken çocukluk döneminin önemine vurgu yapmıştır. Bu nedenlerle ergenlik dönemi uzun yıllar ihmal edilmiştir.

Daha sonra ki yıllarda yapılan araştırmalar ergenliğin önemini ortaya koymuştur. Örneğin Bronson ve arkadaşları 1-16 yaşındaki çocuklara test uygulayarak davranışlarını saptamış bu çocuklar 30 yaşına geldiklerinde de aynı testlere girmiş ve önceden saptanan özelliklerin yetişkin çağda da devam ettiği bulunmuştur.(1966) Buna benzer çalışmalarla genç kişiliğin ileriki yaşlardaki kişilikle ne kadar benzediği tartışılmıştır.

Ergenlik dönemi ile tekrar gündeme getiren ve hak ettiği değeri veren S.Freud’ un kızı Anna Freud’dur. 1958 de ki yazısında “22 yıllık  bir aradan sonra ergenlik konusunu ele alıyorum, bu dönem içinde ergenlikle ilgili bazı çalışmalar yapıldı ancak ergenliğin analitik bağlamda incelenmesi konusunda durumun hiç de iç açıcı olmadığı görülmektedir. Özellikle erken çocukluk döneminde yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında ergenliğe üvey çocuk gibi davranıldığı söylenebilir.” Bu sözlerden sonra ergenliğe dair araştırmalar artmışmış ve çeşitli bilim insanları tarafından ergenlik derinlemesine incelenmeye başlanmıştır.

Anna Freud’a göre çocukluk döneminde yaşanan tüm çatışmalar ergenlik döneminde yeniden canlanır. Örneğin bebeklik döneminde yaşanan bağımlılık; ergenlikte bağımlı olma ve bağımsız olma arasında gider gelir.  Ergen bazen bebek gibi davranır sorumluluk almak istemez bazen de artık bir yetişkin olduğunu herkese kanıtlamaya çalışır. A. Freud gencin bocalamalarını normal kabul etmiş ve bu ambivalansın normal ve içsel gelişime karşı bir uyum süreci olduğunu söylemiştir.

Ergenlerle uzun yıllar çalışıp bu konuda bir çok araştırma yapan Masterson yetişkin ve ergenlerin kişilik yapıları arasında bazı farklar olduğunu söylemiştir.(1958) Bu farklar; Yetişkin bilinçaltı dürtülerini bastırabilmişken ergen bu yetiyi henüz tam olarak kazanmış değildir. Yetişkin belli değer yargılarını bulmuş bunları benimsemiş kişidir ancak ergen kendine uygun olacak değer yargılarının arayışındadır ve bir bocalama yaşıyordur. Yetişkin bir işte çalışıp kendi gelirini elde etmeye ve sorumluluğu tam olarak almaya yetkindir ergen ise duygusal ve ekonomik açıdan anne babasına bağımlıdır.

Bir ergenin başarması gereken yasam görevleri aşağıda kısaca ele alınmıştır.

Ergenlik Dönemi Gelişimsel Görevleri (Gander & Gardiner, 1993)

1.Fiziksel görünüşünü kabul etmek ve bedenini etkili bir şekilde kullanmak: Ergenlikteki bir dizi biyolojik değişimle, birey yetişkinlikteki, boy, kilo, bedensel ve cinsel özelliklerine kavuşur. Ancak bazı insanlar bu özelliklerinden hoşnut olmazlar. Kimi kız ya da erkekler, boylarının kısa olmasından şikâyet ederken, kimisi de kendini güzel ya da yakışıklı bulmayabilir. Bu dönemde herkes kendine “Ben normal miyim?” diye sorar. Buradaki gelisim görevi bedensel özelliklerini kabul etmeyi ve onlardan memnun olmayı öğrenmektir.

2.Kadın ya da erkek olarak toplumsal cinsiyet rolünü başarmak: Son yıllarda toplumsal kadın ve erkek rolünün gereklerini yerine getirmekle ilgili çok fazla değişiklik söz konusu olmuştur. Kimileri toplumsal rollerini geleneksel çerçevede geliştirmekte, kimileri eşitliği ve birbiri ile örtüşen davranışları savunmakta, kimileri de aşırı uçlar arasındaki yerini korumaktadır. Bu nedenle anne babaların, öğretmenlerin ve ergenlerin kafaları karışmaktadır.

3.Her iki cinsten yaşıtlarıyla yeni ve olgun ilişkiler kurmak: İlk ergenlikteki aynı cinsten yaşıt arkadaşlık ilişkisi yerini, daha olgun kadın-erkek ilişkilerine bırakmalıdır. Ergen karma grupta, gülüşmeden, kızarmadan, terlemeden ne söyleyeceğini ve nasıl söyleyeceğini, yetişkinlere özgü çeşitli toplumsal etkinliklere nasıl katılacağını öğrenmek zorundadır. Toplumsal ilişkilerin nasıl olacağını büyük çoğunlukla kültür belirler.

4.Anne baba ve diğer yetişkinlerden duygusal olarak bağımsız olmak: Bu görev ayrılma ve bireyleşme olarak da ifade edilebilir. Normal ergen gelişimi ebeveynden psikolojik olarak bağımsız olmayı öğrenmeyi, ev ve aile dışında ilişkiler kurmayı ve kendi kimliğini aramayı gerektirir. Ergenler bir yandan kendilerini ayırırken bir yandan da ailenin bir üyesi gibi katılmaya devam ederek bireyleşir. Olgunlaşma ve ayrılma aileleriyle ilişkilerinde ne kadar uzaklaştıklarına bakarak ölçülemez. Özerk bir birey olmak ve ebeveynden bağımsız bir ilişki kurmak, birbirini dışlayan iki durum değildir. Bunlar birbirini tamamlayan davranışlardır ve ergenlik sırasında gerçeklesen normal aile gelişiminin bir parçasıdır.

5.Bir meslek seçip bunun için hazırlanmak ve ekonomik özgürlüğe kavuşabilmek: Bir ergenin ekonomik olarak özgürlüğe kavuşabilmesi ve kendi ayakları üzerinde durabilmesi için bir meslek sahibi olması gerekmektedir. Birçok durumda ergenlik yılları resmi okul öğrenimi, yeteneklerin ve ilgilerin belirlenmesi üzerinde yoğunlaşarak, genç insana yetişkin yasamı için ne istediği, ne yapabileceği ve ne yapacağı konusunda karar vermesi için zaman sağlamaktadır. Ekonomik özgürlüğe sahip olmak için belirlenen yollar, sosyo-ekonomik düzeye bağlı olarak farklılaşmaktadır. Birçok kişi bu tür seçimleri ergenliğinin sonunda ya da yetişkinliğinin baslarında yapmasına rağmen, ergenlik dönemindeki okul yaşantısı ve ebeveynlerin yasam biçimleri ergenin gelecek yönelimi üzerinde etkilidir. Birçok çalışmanın sonucu ergenlerin gelecek beklentilerinin kültürel cinsiyet rolleri ve o kültürdeki geçmiş deneyimleri doğrultusunda şekillendiği sonucuna ulaşmışlardır.

6.Evlilik ve aile yaşantısına hazırlanmak: Bu gelişim görevi, üç, dört ve besinci görevlerde ilerleme kaydedilmiş olmasına bağlıdır. Ergenlerin büyük çoğunluğu evlenmeyi ve çocuk sahibi olmayı beklemektedir. Ancak bazı ergenler bu süreci zevkle beklerken, bazıları da öfke ya da korku hissederler. Bireyin bu alandaki tutumu, başarı ya da başarısızlığı, hem kültürden hem sosyo-ekonomik düzeyden hem de aile deneyimlerinden etkilenir.

7.Toplumsal olarak sorumlu davranışlar sergilemeyi istemek ve bunu başarmak: Çok az istisna dışında insanlar yaşamlarını soyutlanmış bir biçimde değil, bir topluluk, bölge, ülke içinde yaşarlar. Ergen bir yetişkin olarak siyasal, dinsel ve toplumsal etkinliklere sorumlu olarak katılmayı, vergi ödemeyi ve oy vermeyi öğrenmesi gerekmektedir.

8.Bir ideoloji edinmek ve davranışlarına yol gösterecek bir takım değerleri ve ahlaki sistemi oluşturmak: Bebeklikten ergenliğe kadar bir birey üzerinde ana babaların, yaşıtların, okulun ve dinin uyguladığı etkiler, yasamak için bir dizi standart oluşturmayı amaçlar. Bu değerler bireyin benliğine katılır ve hem toplumu hem de bireyselliği yansıtır. Bu nedenle ergenler bir siyasi görüş ya da bir toplumsal duruş belirlemek ihtiyacı hissederler. Birey bu görevi gerçekleştirdiğinde dünyadaki yeri ve diğer insanlarla ilişkilerini belirlemek için bir yöntemi var demektir.

Çocuğun diğer insanlarla olan sosyal ilişkilerinin nasıl olacağı, hayatının ilk yıllarındaki öğrenmelerine bağlıdır. Bu bakımdan anne baba ve diğer yetişkinlerin sosyal davranışları çok önemlidir. Gerek kuramsal bilgiler gerekse araştırmalar, ergenin, kimlik gelişimi gibi önemli gelişimsel görevleri başarıyla tamamlamasında aile ortamının çok büyük etkisi olduğu konusunda ortak bilgiler ortaya koymaktadır.

Ergenlikte duygusal sorunlara ve strese yol açan faktörler toplumdan topluma ve kültürden kültüre değişiklik göstermektedir. Çünkü ergenin gelişimsel görevleri büyük ölçüde sosyal çevre tarafından belirlenir ve her toplumun ergenlik dönemindeki gence yaklaşımı farklıdır. Gelişim görevlerinin tamamlanma şekli, bireyin genç yetişkinlik döneminde önüne sunulacak yeni gelişim görevleri ile başa çıkmada ne kadar iyi hazırlıklı olduğunu etkileyecektir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

DEPRESYONUN ÇAĞDAŞ MODELLERİ

Depresyon kelimesi “buhran, bunalım, çöküntü” anlamına gelmektedir. Ancak depresyon kelimesinin günümüzde değişik anlamlarda kullanılmaktadır. Gündelik yaşamda üzüntü duyulan durumları, olağan duygudurum halinin dışında bulunulan öznel durumları tanımlamak için sıklıkla depresyon kelimesini kullanılabilmektedir. Üzüntü kelimesinin eşdeğer şekilde kullanılması zaman zaman anlam karmaşasına neden olmaktadır.

 Dünya Sağlık Örgütü (1992), depresyonu beden, duygu ve düşünceleri kapsayan ruhsal bir hastalık ve keder ve melankolinin uzun süreli dönemleri olarak tanımlamaktadır. Depresyon; depresif duygulanım, ilgi ve zevk kaybı, suçluluk, benlik saygısında azalma, uyku ve iştahta bozulma, düşük enerji ve konsantrasyon ile kendini göstermektedir. Bu durumun yoğunluğu ve şiddeti kişinin günlük aktivitelerini ve sorumluluklarını yerine getirememesinden intihara kadar uzanabilmektedir. Tedavi edilmediği takdirde belirtiler haftalar, aylar ve hatta yıllarca sürebilir.

DSM-IV’de depresyon,“duygudurum bozuklukları” kategorisi altında sınıflandırılmaktadır. Duygudurum bozuklukları;  Depresif Bozukluklar, Bipolar Bozukluklar ve etyolojlerine göre Genel Tıbbi Duruma Bağlı Duygudurum Bozukluğu ve Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozukluğu olarak ayrılmaktadır. DSM-IV’de depresif bozukluklar Majör Depresif Bozukluk, Distimik Bozukluk ve Başka Türlü Adlandırılamayan Depresif bozukluk olarak üç kategoriden oluşmaktadır

ICD-10, Dünya Sağlık Örgütü tarafından hastalıkların tanı ve sınıflandırılmasında evrensel bir koordinasyon sağlamak amacıyla ilk kez 1992 yılında yayınlanmış olan tanı ve sınıflandırma kılavuzudur. ICD-10’a göre depresif nöbette, dikkatin azalması ve dikkatini toplayamama, ilgi ve zevk kaybı, enerji azlığı, çabuk yorulma, benlik değerinde düşüş, değersizlik düşünceleri, suçluluk duyguları, karamsarlık, umutsuzluk, kendine zarar verme ve intihar düşünceleri, uyku bozukluğu ve iştah azalması sık görülen belirtilerdir.

Depresyon, mutsuzluk, ilgi ve istek kaybı, suçluluk duyguları, benlik saygısında azalma, uyku veya iştahta bozulma, enerjisizlik ve konsantrasyon kaybı gibi özelliklerin görüldüğü sık görülen bir bozukluktur. Bu sorunlar kronik ya da tekrarlayan nitelikte olabilirler; kişinin günlük yaşamla başa çıkabilmesini önemli oranda engeller.

Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen “Türkiye Ruh Sağlığı Profili”araştırmasının sonucunda ülkemizde depresif nöbet yaygınlığı %4 olarak bulunmuştur. Kadınlarda bu oran %5,4, erkelerde ise %2,3 olarak saptanmıştır. Ağrı bozukluğu dışta tutulduğunda Türkiye’de en sık rastlanan ruhsal bozukluğun majör depresif bozukluk olduğu bildirilmiştir.

Depresyon ve depresif belirtilerin kadınlarda erkeklere oranla daha sık görüldüğü kabul edilmektedir. Depresyona özgü cinsiyet farklılığı birçok nedenle açıklanmaya çalışılmıştır; örneğin, strese daha fazla maruz kalma, daha fazla yardım arama, üzgün olduğunda ağlayabilme, depresif duygudurumla  başa çıkabilme mekanizmaları, depresif semptom profilleri, menstruasyon, menopoz ve postpartum  gibi dönemlerde hormonların etkileri farklılığı açıklayacak nedenler arasında sayılabilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütünün 1997 yılında yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre depresyonun 2020 yılına kadar zaman kaybına, yeti yitimine ve ölüme neden olan etkenler arasında ikinci sırada yer alacağı tahmin edilmektedir.

Depresyonun Çağdaş Modelleri

Klasik dönemlerden 20. yüzyıl başlarına dek geçen dönemde duygudurum bozukluklarıyla ilgili anlayış doğaüstü açıklamalardan doğal açıklamalara; indirgeyici üniter teorilerden bütünleyici teorilere ve dualizmden psikobiyolojiye kaymıştır. Birbiriyle rekabet eden teorik bakış açılarının türettiği yeni yaklaşımlar duygudurum bozukluklarının özellikle de depresif bozuklukların farklı yönlerini anlamak için modeller üretmişlerdir.

1. Saldırganlığın içe yönelmesi modeli: Deprese duygulanımın, ambivalan olarak sevilen içe alınmış bir nesneye yönelen saldırgan itkiler nedeniyle geliştiği düşüncesi aslında Sigmund Freud‟un öğrencisi Karl Abraham tarafından geliştirilmiş, ardından Freud tarafından ayrıntılandırılmıştı. Abraham ve Freud‟un varsayımına göre, içe yönelen öfkenin amacı depresif hastanın bağımlılık ve sevgi ihtiyacını hüsrana uğratan sevgi nesnesini cezalandırmaktır; ancak nesne örseleyici bir kaybı önlemek için zaten içe alınmış olduğundan kişi kendi öldürücü itkilerinin hedefi haline gelmektedir.

Modelin uzun süredir kabul görmesinin bir nedeni, pek çok depresif hastada klinik olarak gözlemlenen kendine güvensizlik ve öfkenin dışarıya yöneltilmesindeki yetersizliğe uygun olmasıdır; bununla birlikte klinik pratikte öfkeli bir tutum sergileyen birçok hasta vardır ve pek çok hastada klinik düzelmeye öfkede artma değil azalma eşlik etmektedir.

2. Nesne kaybı ve depresyon : “Nesne kaybı” ifadesiyle anlatılmak istenen bağlanılmış önemli nesnelerle yaşanan örseleyici ayrılıklardır. Ayrılığın depresojenik etkisi klinik derecelendirmeyi yapan kişinin keyfi ve nesnel olarak olaya atfettiği ağırlıkta değil, ayrılığın o kişi için varolan sembolik ağırlığındadır.

Nesne kaybı teorisi, saldırganlığın kendine yönelmesi teorisiyle karşılaştırıldığında klinik depresyonla daha doğrudan ilgili gibi görünmektedir ve etiyolojiden sorumlu bir etken olup olmadığı hala tartışmalıdır.

3. Kendilik değerinin kaybı ve depresyon: Depresyon dinamiğinin egonun kendilik değerindeki çökme olarak yeniden formüle edilmesi orijinal id-psikolojik formülasyonda bir başka kavramsal kırılma daha yaratmıştır, bu model depresyonun kaynağının egonun ulaşılamaz amaç ve ideallerden vazgeçememesi olduğunu iddia etmektedir.

Kendilik değeri bireyin daimi hale gelmiş özgüvenidir ve kişiliğin yapısı için gereklidir. Gerçekten de bir özellik haline gelmiş düşük kendilik değeri depresif (melankolik) kişilik açıklanırken yüklenilen temel noktalardan biridir.

Kendilik değerindeki değişikliklerin depresyon modellerinde merkezi bir yeri bulunmaktadır; kendilik değerinin kaybıysa daha temel bir duygudurum bozukluğunun belirtisidir.

4. Bilişsel model: Aaron Beck, olumsuz çizgideki düşüncelerin klinik depresyonun işareti olduğunu öne sürmüştür ve bilişsel üçleme bağlamında depresyonu yeniden tanımlamıştır. Buna göre, hastalar kendilerini çaresiz hissetmekte, çoğu olayı kendisine karşı olarak yorumlamakta ve gelecekten umudu kesmektedirler.

Bilişsel modelin teorik öneminin nedeni depresyonun ego psikolojik ve davranışsal modelleri arasında oluşturduğu köprüdür. Bunun yanı sıra, olumsuz düşünce biçimlerini değiştirmeye ve hastanın gelecekte içine düşmesi olası olumsuz düşünce, umutsuzluk ve depresyona karşı hastayı güçlendirmeyi amaçlayan yeni bir psikoterapi sisteminin gelişmesine yol açmıştır.

5. Öğrenilmiş çaresizlik modeli: Bu model bazı yönlerden bilişsel modelin deneysel bir benzeridir. Bu modele göre, depresif durum kişinin istemediği bir takım olayları sonlandırmayı başaramadığı geçmiş yaşantılarından öğrenilmiştir. Öğrenilmiş çaresizlik genel bir paradigmadır ve depresyondan daha geniş kapsamlı bir zihinsel eğilimi tanımlamaktadır. Bu nedenle sosyal olarak güçsüz hissetme, spor karşılaşmalarında yenilme ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi farklı durumların anlaşılmasında önemlidir.

6. Depresyon ve pekiştirme: Peter Lewinsohn başta olmak üzere, başka birçok davranışçı araştırmacı, depresyon için pekiştirme mekanizmalarındaki çeşitli eksikliklere dayandırılan klinik formülasyonlar geliştirmişlerdir. Pekiştirme modeline göre depresif davranışlar uygun ödüllerin eksikliğine ve daha özgül olarak tesadüfi ödüller alınmasına bağlıdır. Son yıllarda depresyonla ilgili davranışsal yöntemlerden türetilerek geliştirilen görüşler bilimsel olarak kanıtlanmıştır ve bu nedenle de klinik depresyon için sınanabilir yaklaşımlar sağlamaktadır. Ancak, pekiştirme paradigmasının araştırıldığı çalışmalarda, kendini değerlendirme envanterlerinin saptadığı depresyonla klinik depresyon arasındaki önemli fark göz ardı edilme eğilimindedir.

7. Nörofizyolojik yaklaşımlar:  1960‟lı yıllarda Alec Coppen ve arkadaşları nöronların elektrolit dengesindeki anormallikler ve ikincil nörofizyolojik bozukluklarla ilgili çalışmalar yapmışlardır; bir duygudurum bozukluğu atağı sırasında aşırı miktarda sodyumun hücre içine girdiği ve iyileşme sırasında hastalık öncesi dengeye ulaştığı bilgisi şu anki verilere uygundur. Joseph Mendels ve Peter Whybrow (1968) melankolik durumlarda nörofizyolojik uyarılma ile ilgili çalışmalarında bu elektrolit dengesizliklerini vurgulamışlardır. 1990‟larda Frederick Goodwin ve arkadaşları bipolar depresyonu olan hastaların bir kısmının lityum tuzlarına yanıt verdiklerini görmüşlerdir  

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR)

İnsanların çoğu güncel yaşadığı sorunlarla ilgili terapi desteği almak ister. Çocukken ailem benimle ilgilenmedi diyerek terapiye kimse başvurmaz. Şimdiki zamanda şu sorunu yaşıyorum diyerek gelirler. Çoğu insan kötü yaşantıların olduğu bir çocukluk geçirmesine rağmen bugünkü sorunların geçmişte yaşadıkları ile ilgisiz olduğuna inanmak ister. Geçmiş sadece bir öğrenme deneyimi olarak görülür. Genel olarak düşünülen geçmişte birşeyler oldu ben belli bir şekilde hissetmeyi ve davranmayı öğrendim. Ama bu yıllar önceydi. Şimdi onlarla mücadele etmeyi biliyorum artık daha olgunum o halde bu anılar neden peşimi bırakmıyor? Bir Travma yaşandığında kişi bu anıyı o günkü duygusal kapasitesi ile kaydeder. Fizyolojik olarak depolanmış yaşantı olayın gerçekleştiği zaman dilimindeki duygu ve beden duyumu ile işlenmemiş bir şekilde kaydedilir. Bu anılar işlenmediği diğer anılar gibi hazmedilmediği için o anıyı tetikleyici bir durum ile karşılaşıldığında olumsuz duygu ve düşünceler üremeye devam eder. Burada genetik yapının da önemini vurgulamak gerekir. Genetik bir yük nedeniyle beynimizin işlev görme şekli bizi farklı olayların etkilerine karşı daha az veya daha çok duyarlı yapabilir. Bu nedenle aynı travmayı yaşan bir kişi travma sonrası stres bozukluğu geliştirirken diğeri geliştirmeyebilir. Çocukluğun büyük bir önem taşımasının yanında her şeyin kaynağını çocukluk anıları olarak görmek de yanlış olduğunu belirtmek gerekir. Araştırmalar eski olayların sonradan yaşanan olaylar karşısında kişiyi korunmasız hale getirebildiğini göstermekle birlikte, bazen yeni bir durum örneğin yetişkin bir yaşta yaşanan bir savaş insanın yaşam dengesini bozup TSSB geliştirebilmesine neden olabilmektedir.

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden işleme (EMDR), kaza, savaş stresi, taciz, doğal afetler veya çocukluk döneminde yaşanan üzücü olaylar gibi rahatsız edici yasam deneyimlerinin neden olduğu duygusal sorunların yanı sıra, fobi, performans kaygısı, panik bozukluk, beden algısının bozukluğu, çocuklarda travma belirtileri, yas, kronik ağrı ve başka sorunların tedavisinde kullanılan psikolojik bir yöntemdir. EMDR, psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getirmektedir (Shapiro.2001).

EMDR’de danışanın yaşama daha iyi uyum sağlamasını, olumlu başa çıkma yöntemleri geliştirmesini, kendisi ve dış dünya hakkında daha olumlu başa çıkma yöntemleri geliştirebilmesini, daha sağlıklı sosyal ilişkiler kurabilmesini sağlamaktadır. Terapi sonucunda davranış değişikliklerine neden olur. Yoğun sıkıntı ile başlayan danışanların çoğu ilk seanstan itibarensıkıntılarının azalmaya başladığını, kendilerine rahatsızlık veren görüntülerin silinmeye başladığını, beden duyumlarının rahatladığını ve olumsuz duygulanımların azalmaya başladığını belirtirler. Sıkıntı yaratan durum eskisi kadar rahatsızlık vermemeye başlar. Kişi için travmatik yaşantının anlamı değişmeye başlar. EMDR ile hızlı ve şaşırtıcı bir değişim yaşanır. Travma sonrası stres bozukluğu disosiyatif bozukluklar ile benzerliği bir anksiyete bozukluğu değil bir disosiyatif bozukluk olduğu günümüzde tartışılmaktadır. Travma çalışmak disosiyasyon savunma mekanizması nedeniyle  zordur. Travmatik anının hatırlanması yoğun sıkıntı verir bu nedenle travmatik anının hatırlanmasından kaçınılır ve üstü örtülür. İfade bulamayan bu rahatsızlık veren yaşantılar kişiye olumsuz duygular, beden duyumları, olumsuz inançlar yaşatır.

EMDR, patolojinin, uygun olmayan bir şekilde yerleşmiş algılamalardan ortaya çıktığını varsayan bilgi isleme modeline dayanan, sekiz aşamalı bir yaklaşımdır. EMDR tedavisi, rahatsız edici olaylara ulaşılmasını, islemesini hızlandırmak ve öğrenme sürecini iyileştirmek için hafızanın algısal ögelerine (duygusal, bilişsel ve bedensel) odaklanmaktadır (Shapiro, Maxfield. 2002). Francine Shapiro, 1987 yılında tesadüfen kendisini rahatsız eden ve üzen bazı düşüncelerinin birdenbire yok olduğunu fark etmiş, o rahatsız edici düşüncelerini yeniden aklına getirdiğinde de bu düşüncelerin kendisini önceki kadar üzmediğini görmüştür. Bunun nasıl gerçekleştiğini anlamaya odaklanıp, rahatsız edici düşünceleri aklına getirdiğinde, gözlerinin kendiliğinden ve hızlı bir şekilde, yukarı ve aşağı doğru verev olarak hareket etmeye başladığını fark etmiştir. Düşünceler yeniden yok olmuştur ve o düşüncelerin olumsuz yükleri de azalmıştır. Bu noktada farklı rahatsız edici düşünce ve anılar üzerine yoğunlaşırken göz hareketleri yapmaya başlayan Shapiro, bu düşüncelerin de yok olduğunu ve ağırlıklarını kaybettiklerini görmüştür. Sonraki altı ay boyunca 70’ın üzerinde kişiyle yaptığı çalışmalarla, standart bir işlem geliştirerek bunu Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma (EMD) olarak adlandırmıştır. 1990’da 36 klinisyene 2 günlük bir eğitim vermiştir. Bu eğitimi alan kliniksellerden gelen yüzlerce vaka raporunun değerlendirilmesi sonrasında, rahatsız edici anıların uyumsal biçimde islenmesi için, anıların ve kişisel yüklemelerin es zamanlı biçimde duyarsızlaştırılmasının ve bilişsel yeniden yapılandırılmasının önemini fark etmiştir. Bu noktada yöntemini Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden işleme (EMDR) biçiminde yeniden adlandırmıştır (Shapiro, 1995). Böylece EMDR özgün bir terapotik yöntem ve temel psikolojik yaklaşımların önemli unsurlarını içeren bütünleşmiş bir sağaltım yaklaşımı olarak karsımıza çıkmıştır.

EMDR hakkında sadece psikolojik yaklaşımların unsurları ile ilgili değil biyolojik olarak da çeşitli açıklamalar yapılmaktadır. Buna bağlı olarak travmatik deneyimlerle ilişkili olduğu bilinen limbik sistem ve amigdalaya etki ettiği öne sürülmektedir (Van der Kolk, 1996). EMDR’nin iki yönlü uyarımı içeren tedavi sürecinde, nörobiyolojik mekanizmaları uyardığı, epizodik anıların harekete geçmesine katkıda bulunarak bu anıların kortikal semantik hafızaya uyum sağlamasını hızlandırdığı öne sürülmektedir (Stickgold, 2002). Olumsuz yasam deneyimleri ya da travmalar, beynin bilgi isleme sistemindeki biyokimyasal dengeyi bozmaktadır. Bu dengesizlik, bilgilerin sistemde uyarlanarak çözümlenme durumuna ilerlemesini engellemektedir. Böylece deneyimle ilgili algılar, duygular, inanışlar ve anlamlar sinir sistemi içinde kilitlenmiş olmaktadır (Shapiro,1999). Shapiro’ya (1999) göre; göz hareketleri, travmanın bireyde yarattığı fizyolojik durumu gidermede etkili olmaktadır. Tıkanmış olan duygular, göz hareketleri yoluyla sağ ve sol beyin yarımkürelerinin uyarılmasıyla açığa çıkmaktadır. EMDR sağaltımında, uyarıcı/ engelleyici dengeyi yeniden kurup, donmuş bilginin duyarsızlaştırılmasını sağlayarak, bilgi islemeyi ve uyarlanmış bir bütünleşmeyi gerçekleştirmek amacıyla göz hareketlerinden yararlanılmaktadır (Shapiro,1999).

EMDR’ın Temel Öğeleri

EMDR işleminin etkili bir biçimde gerçekleşmesi, uygun hedeflerin belirlenmesine bağlıdır. Yanlış hedeflerin seçilmesi ya da yanlış öğeler üzerinde durulması, sağaltımın olumlu etkilerini en aza indirgeyecektir. Hedefler danışanın sağaltımına ilişkin gereksinimleri dikkate alınarak belirlenmeli ve tam olarak işlenmelerine özen gösterilmelidir. EMDR’ın en önemli öğeleri resim (imge), olumlu ve olumsuz inançlar, duygular- rahatsızlık düzeyleri ve fiziksel duyumlardır(Shapiro 1999).

Resim (İmge)

EMDR işlemi sırasında danışman danışandan, rahatsız edici bir olay ya da anıyı düşünmesini ve olayı en iyi biçimde temsil eden bir resme ya da olayın en üzücü kısmına ilişkin, bir resme odaklanmasını istemektedir. Bu imgenin parçalı ya da bulanık olmaması önemlidir. Net bir şekilde tanımlanan görüntü daha sonra çalışılacak olan bellek kayıtlarını harekete geçirecektir. Burada amaç, danışanın bilinçlilik durumu ile beyninde bilginin depolanmış olduğu bölüm arasında bir bağ kurmaktadır(Shapiro 1999).

Olumsuz Biliş

Travmatik yaşantılar geçmişte yaşanmasına rağmen bugünü ve geleceği etkilemeye devam eder . Yaşanan travmatik olay bireylerde kendileri ile ilgili olumsuz bilişler gelişmesine neden olur. Travma tedavi edilmedikçe kişinin kendisi ile ilgili olan olumsuz inancı çeşitli hatırlatıcılar ve tetikleyici durumlar ile tekrarlanır. Bu nedenle travmatik olan imgenin yanında kişinin bu yaşantı ile ilgili olan olumsuz bilişin da hazmedilmesi gerekir. Olumsuz olan bilişin doğru şekilde saptanması çok önemlidir. EMDR’da danışandan, söz konusu imge ile birlikte ortaya çıkan, kendisi ile ilgili olumsuz bir bilişi ya da uyumsal olmayan bir benlik değerlendirmesini “ben cümlesi” biçiminde ifade etmesi istenmektedir. Bu cümle olumsuz biliş olarak adlandırılmaktadır. Bunun belirlenmesi çok kolay olmadığından danışman danışana yardımcı olmaktadır(Shapiro 1999).

Olumsuz bilişin geniş zamanda ifade edilmesi gerekir. Geçmiş zamanda ifade edilen olumsuz biliş geçmişte kalmıştır. Bu nedenle bunu geniş zamanda ifade ederek seansta çalışmak gerekir. Eğer danışan olumsuz bilişi belirleyemiyorsa EMDR terapistleri olumsuz biliş örnekleri danışana sunarlar. Danışana bir liste şeklinde sunulan seçeneklerden birini seçmesi istenir. Bazen danışanlar işlemleme esnasında daha geçerli bir olumsuz biliş belirleyebilir ve tedavi hedefi olarak bu yeni belirlenen daha geçerli olan olumsuz bilişe odaklanılabilir.

Olumlu Biliş

Olumlu biliş danışanın varmak istediği noktadır, hedeflenen yerdir. Genellikle olumsuz bilişin tam tersi bir inanıştır. Şu an bu inanç geçerli değildir ancak travmatik yaşantı hazmedildiğinde kişi üzerindeki etkisini yitirdiğinde varılması beklenilen, kendisi ile ilgili hissetmeyi arzuladığı olumlu inancı gösterir. Danışan ve danışmanın, hedefle bağlantılı olumsuz inancı belirlemelerinden sonra, danışanın arzulanan olumlu bir inancı saptaması ve 1 ile 7 derece arasında bir İnanç Geçerlik Ölçeği (Validity of Cognıtion Scale-Voc) üzerinde derecelendirme yapması söz konusu olmaktadır. Arzulanan bir olumlu inanç belirlemenin amacı, sağaltım için bir yön belirlemektir. Böylece hem danışmanın hem de danışanın EMDR oturumu sırasındaki ilerlemeyi değerlendirmeleri de kolaylaşmaktadır. Danışman gerekirse danışana olumlu inanç ifadesini biçimlendirmede yardımcı olmaktadır(Shapiro, 1999). Olumlu bilişi seçerken dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de uygunsuz olanaksız bir olumlu biliş seçilmemesi gerektiğidir. “O beni sevecek” şeklinde belirlenen olumlu bir bilişi gerçekleştirmek mümkün değildir. Çünkü insanların başkalarının düşüncelerini değiştirme gücü yoktur. Bu nedenle olumlu biliş danışanın kendilik değerini arttırıcı bir inanç olmalıdır.

Duygular-Rahatsızlık Düzeyi

Olumsuz ve olumlu bilişler belirlendikten ve olumlu bilişin inandırıcılığı puanlandıktan sonra travmatik olan yaşantının anımsanmasının ortaya çıkardığı duygunun belirlenmesi gerekir. Travma ya ait imgeye ve olumsuz bilişe odaklanduğında şuan ne hissediyorsunuz/ sizde nasıl hisler beliriyor şeklinde sorulur. Bazıkişiler duygularını ifade etmekte zorlanırlar duygu yerine düşüncelerini ifade ederler. Burada değersizlik hissi gibi bir yanıt gelirse bunun bir biliş olduğu burada duygu ifade etmesi gerektiği kişiye söylenir. EMDR’da danışandan anının resmini ve olumsuz inancını aklında tutarken hissettiği duyguları belirtmesi ve Öznel Rahatsızlık Düzeyi Ölçeği (Subjective Units of Disturbance Scale- SUD) üzerinden rahatsız edici duyguları 0 ile 10 arasında bir derecelendirme yapması istenmektedir. Danışman danışanın hangi duyguyu derecelendirdiğine dikkat etmelidir. Rahatsız edici bir duygu, örneğin öfke, bir süre sonra yerini yas duygusuna bırakabilir, ancak danışanın verdiği rahatsızlık derecesi bir önceki duyguyla ilişkili olabilmektedir. Bu noktada, danışmanın, danışanın hangi duyguyla ilgili rahatsızlık düzeyini derecelendirdiğini bilmesi uygun tepkiler verebilmesi ve islemenin sürmesini sağlaması açısından önemlidir (Shapiro 1999).

Beden Duyumları

EMDR de en önemli unsurlardan biri de beden duyumlarının belirlenmesidir. Özellikle erken dönem çocukluk travmalarında henüz sözel yetenek gelişmediği için travma bedene kaydedilir ve sözel olarak ifade edilemez. Her travmanın bir de beden kaydı vardır. İmge artık hiç rahatsız etmese de beden duyumunun kontrol edilmesi gerekmektedir. Beden duyumları tamamen rahatlayana kadar işleme devam edilir.  Travmatik anı üzerinde yoğunlaşma sırasında oluşan fiziksel duyumlara odaklanmayı sağlamak genelde işlem üzerinde olumlu etki yaratmaktadır. Bu duyumlar, kalp atışının hızlanması, terleme ve kaslarda gerginlik, heyecansal bir gerilimle ilişkili olabileceği gibi olumsuz inançla da bağlantılı olabilir (Shapiro 1999). Her EMDR oturumu beden taraması yapılarak tamamlanmalıdır. İşlemin sonunda danışandan zihninde fiziksel duyumlarına odaklanması istenerek gerçekleşmektedir. Bu noktada danışanın herhangi bir rahatsızlık hissedip hissetmediğini belirtmesi, oturumun sonlandırılması için gerekli bir koşuldur.

Göz Hareketleri

Tedavi de temel olarak göz hareketleri kullanılmaktadır.. Bunun yanında bir çok iki yönlü uyarım EMDR yaklaşımında kullanılır. Göz hareketleri ve diğer iki yönlü uyarımlar ile beynin her iki hemisferi sıra ile uyarılmış olur. EMDR’da farklı türde göz hareketinin kullanılması mümkündür. Danışan için en uygun göz hareketi sekli (sağ-sol, yukarı- aşağı, verev) belirlenmektedir. Uygun uzaklık ve hareket hızının belirlenmesi ve hareket sırasında rahatsızlık hissedilip hissedilmediği sorulmaktadır. Bazı danışanlar gözlerinde ağrı, yaşarma ya da göz hareketi sırasında kendinden kaynaklı kaygı bildirebilirler. Bu durumda göz hareketi yerine dizlere veya el üzerine dokunmalarla ya da ses uyarımı kullanma önerilebilir(Shapiro 1999).

Setlerin süresi danışandan alınan geri bildirimler doğrultusunda belirlenmelidir. İlk set iki yanlı 24 hareketten oluşmaktadır. Soldan sağa ve sola doğru yapılan iki yanlı hareket bir hareket sayılmalıdır. İlk isleme setinde 24 hareket yaptırılabilir ve setin sonunda danışana “simdi ne geliyor” diye sorulmaktadır. Bu soruyla danışana imge, içgörüler, duygular ve fiziksel duyumlar bazında neler yasadığını anlatma fırsatı verilmektedir. Genellikle danışanlar için 24 hareketlik setin bilişsel içeriği yeni bir uyumsal düzeye doğru islemek için yeterli olduğu bildirilmekle beraber bazı danışanlar bilgiyi islemek için her bir set basına 36 ya da daha fazla harekete gereksinim duyabilmektedirler.

EMDR’ın Sekiz Aşaması

EMDR tekniği, sekiz temel asamadan oluşmaktadır. Birinci aşamada, danışanın geçmiş bilgilerinin alınması ve bir işlem planının yapılması söz konusudur. Bu aşamada danışanın EMDR için uygun olup olmadığı değerlendirilir ve bir tedavi planı hazırlanır. Bunu, danışana EMDR işlemlerinin ve EMDR’ın açıklandığı, sağaltım etkileri ile ilgili beklentilerin belirlendiği hazırlık aşaması izlemektedir. EMDR danışana tanıtılır ve uygulama için izin alınır. Güvenli yerin oluşturulması gibi danışanın güvenliğini sağlamasına yönelik çalışmalar yapılır. Üçüncü aşama, değerlendirme aşamasıdır. Bu aşamada; çalışılacak olan anı belirlenir, katılımcıdan sorunu ya da anıyı ortaya koymasını; bunun en kötü kısmının temsil eden resmi tanımlanması istenmektedir. Daha sonra su anda kendisi ile ilgili olumsuz inancını ifade eden, resme en uygun cümleyi bulması istenmektedir. Bu olumsuz inancıdır. Sonra danışandan bu kez resme baktığında simdi neye inanmak istediği sorulmaktadır. Bu da olumlu inancıdır. Ardından danışana bu olumlu inanca ne kadar inandığını İnanç Geçerlik Ölçeği (Validity of Cognıtion Scale-Voc) üzerinde değerlendirmesi istenmektedir. Daha sonra olay ile olumsuz inancını birlikte düşündüğünde hissettiği duygu ve bunu vücudunun neresinde hissettiği sorulmaktadır. Bu duygunun rahatsızlık düzeyini ise Öznel Rahatsızlık Düzeyi Ölçegi (Subjective Units of Disturbance Scale-Sud) üzerinde belirtmesi istenmektedir. Dördüncü aşama olan duyarsızlaştırma aşamasında, iki yönlü uyarım verilmeye başlanmaktadır. Uyarım zaman zaman kesilerek danışana neler olduğu sorulmaktadır. Temalar duygusal, davranışsal, bilişsel veya fizyolojik olabilmektedir. Beşinci aşama hedeflenen olumlu bilişin yerleştirilmesi aşamasıdır. Yerleştirme aşamasında odak, bilişsel yeniden yapılandırmadır. Olumlu düşüncenin anı ile eşleştirilmesi söz konusudur. Altıncı aşama, bedensel gerilimin yerinin belirlendiği ve değerlendirildiği, beden tarama aşamasıdır. Yedinci aşama danışanın oturumu değerlendirmesi danışanın tekrar terapist tarafından değerlendirilmesi ve güvenli bir şekilde seanstan ayrılabilecek şekilde hazırlanarak oturumun kapatılması aşamasıdır. Daha sonra kapanış aşaması gelmektedir. Bu aşamada bilgilendirme yapılmakta ve danışanın bir sonraki oturumuna kadar dengede kalmasını sağlamak amaçlanmaktadır. Sekizinci ve son asama, yeniden değerlendirme aşamasıdır. Bu asama bir önceki seansta yapılan işler kontrol edilmektedir. Danışanın davranışsal değişim, duygusal ve bilişsel engeller, yeni anılar ve tutarsızlıklar yaşayıp yaşamadığı takip edilmektedir (Shapiro,1999).

Konuyla İlgili Kuramsal Açıklamalar Ve Araştırmalar

1.Biyolojik Yaklaşımlar

Biyolojik yaklaşım, travmatik stresin merkezi sinir sisteminde (MSS) meydana gelen değişikliklere bağlı olduğunu ileri sürer. Çok sayıda araştırma, travma sonrası stres bozukluğu olan hastalarda travmayı hatırlatan durumların, otonom sinir sistemini harekete geçirdiğini, hem kalp atışı ve kan basıncında artma gibi fizyolojik tepkilerin hem de travma anılarının canlanmasını sağlayarak psikolojik tepkilere neden olduğunu göstermiştir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses, koku gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır (Van Der Kolk, 1996).

Literatür çalışmalarına bakıldığında görüntüler, sesler, tatlar, duygular gibi deneyimler bilişle bağlanmaktadırlar (Protinsky, Spark, Flemke 2001).Beyin imgelem çalışmalarına göre, travmatik anılar ve onların duygusal bileşenleri sağ yarımkürede rahatsız edici duyular seklinde depolanmaktadır. Bu anılar ve duygusal bileşenler, beynin iki yarımküresinde doğru islenip uygun işlevselliğin sağlanabilmesi için gereklidir (Protinsky, Spark, Flemke 2001). EMDR’da beynin sağ ve sol yarımkürelerini aynı anda harekete geçiren göz hareketleri ya da çift taraflı uyarım biçimleri, yarımküreler arası ileri ve geri bilgi aktarımını kolaylaştırmakta duygu ve nedenini tekrar işleyerek bütünleşmeyi sağlamaktadır (Shapiro 1995).

TSSB’li hastalarda beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan bir araştırmada; hipokampal hacmin azaldığı, travmalarının anımsatıldığı durumlarda amigdala ve amigdalaya bağlı yapılarda etkinlik artısı olduğu, bu artısın özellikle sağ hemisferde belirgin olduğu, aynı zamanda flashbackler sırasında sağ vizüel kortekste etkinliğin arttığı, kişisel deneyimleri iletişimsel dile çevirmekle sorumlu sol hemisfer bölgesindeki Broca alanının tamamen kapatıldığı gösterilmektedir (Van Der Kolk, 1996). Bu bulgular, TSSB’li hastaların kendi duygularını ve yaşadıkları anksiyeteyi dile dökmekteki güçlüklerinin ve bunları daha çok fizyolojik tepkiler ve dile dökülemeyen anksiyete olarak yasamalarının biyolojik karşılıkları gibi görünmektedir. Van Der Kolk (1987), TSSB sağaltımında, kaçınılmaz sokun etkilerini ortadan kaldırmak için laboratuar hayvanlarında kullanılana benzer güçlü bir duyarsızlaştırmanın gerekli olduğunu öne sürmektedir. Sacks et. al. (2008) tedavi seansları sırasında EMDR'nin psiko-fizyolojik ilintilerini incelemiştir. TSSB olan 10 hastanın toplam 55 tedavi seansı impedans kardiyografi ile incelenmiştir. Bu çalışma yönlendirici yanıt paterni oluşumunun, EMDR tedavi seansları sırasındaki uyarının başlangıcı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. EMDR zaman içinde önemli psiko-fizyolojik uyandırma ile ilişkili olan otonomik aktivite paternini gösterdiğini öne sürmüşlerdir. (Sacks et.al.2008)

Shapiro’ya göre (1995), fizyolojik olarak kilitli kalmış bilginin patolojiden sorumlu olduğunu gösteren biyokimyasal açıklamalar, hızlandırılmış bilgi işleme modeli ile tutarlılık göstermektedir. EMDR’ın hızlı ve olumlu sağaltım etkileri, travmatik olayın sağlıklı bir şekilde özümlenmesinden sorumlu olan doğuştan gelen fizyolojik sistemi, yeniden dengeleyen elektro- biyokimyasal değişimlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Shapiro, 1995).

2.Psikanalitik Yaklaşım

Freud’a göre, kişi travmayla karşılaştığında aşırı anksiyetenin bir sonucu olarak doğal uyum yeteneği bozulur ve daha ilkel savunmalara gerileme gösterir. Travma anında hareket edebilmenin engellenmesi ve travmaya karşı bir şey yapılamamış olması ruhsal bir bozukluk olasılığını arttırır. Sonradan olayın, rüyalarda ve belirtilerde yinelenmesi, egemen olunmamış uyaranlara gecikmiş bir egemenlik kurma ve olay sırasındaki edilgenliği etkin olarak asma çabasıdır (Sahin, 2000) Psikanalitik yaklaşıma göre, travmanın etkilerini belirleyen en önemli etmen, daha önceki bastırmalardır. Kontrol yeteneğini tamamen eski bastırmaların sürdürülmesine ayırmış bireyler, travmalara karsı zayıftırlar. Egonun gelecek olayları önceden yasama ve böylece geleceği hazırlama yeteneği, beklenmedik olaylar karsısında iyi çalışmadığından ani, umulmadık ve karsı konulamaz olaylar, egemen olunamayacak miktarda heyecana ve uyaran fazlalığına yol açar. Bu heyecanlar çok ıstırap verici gerilim duyguları yaratırlar ve alışılmış yoldan zapt edilemeyen şeye egemen olabilmek için marazi ve ilkel düzenekleri harekete geçirirler (Sahin, 2000).

Yaralanılabilir tüm ruhsal enerjinin tek bir ise, aşırı uyaran saldırısına egemen olabilmek için karşıt enerji yapımına yoğunlaştırılması, bazı işlevlerin, özellikle algılama ve anlama işlevlerinin engellenmesine neden olur. Nesnel olarak kontrol edilemeyen uyaranlarla kaplanma durumu öznel olarak anksiyete şeklinde hissedilir. Bu şekilde uyarana boğulmuş kişi uyuyamaz. Travmanın rüyalarda etkin olarak yinelenmesi hasta için gerçek bir işkence olduğu halde ekonomik yönden bir rahatlama aracıdır (Sahin,2000).

Horowitz (1973,1984), kişinin doğal tamamlama eğilimini vurgulayan bir Psikodinamik Bilgi İşleme Modeli geliştirmiştir. Tamamlama eğilimi, yeni bilginin var olan bilişsel şablonlar ya da semalarla birleştirilmesi için gerekli görülen psikolojik gereksinim olarak tanımlanmaktadır (Horowitz, 1973). Bu modele göre, travmatik bilgi, kişinin dünyaya ilişkin içsel modelleri ile uzlaşıncaya kadar aktif bellekte islenmeye devam etmektedir. Travma var olan şemayla birleşmediği sürece bilginin, çalışma belleğinde durması ve zorlayıcı düşüncelerin sürekli araya girmesi söz konusu olmaktadır. Birbiri ardına duygusuzluk ve kaçınma durumları yaşanması, travmatik bilginin islenmesi ve bütünleşmesi gerçekleşinceye kadar sürüp gitmektedir. Bu noktada Shapiro (1995), tamamlama eğilimi kuramının EMDR’ın tıkanmış isleme modeli ile tamamen uyumlu olduğunu ileri sürmektedir. Shapiro’ya göre etkili yardım sağlayan birçok strateji ile öz kontrol tekniklerinin, imgeleyerek yeniden canlandırma aşamalarının bütünleşmesini içeren çoklu tedavi yaklaşımlı EMDR arasında bir tutarlılık bulunmaktadır.

3.Davranışsal Model ve Kaçınma Davranışı

Hazırlayıcı Etmenler:

 Travma, modern hayatın her yerinde bulunan bir parçadır. Travmatik olaylara maruziyet için risk faktörleri düşük eğitim seviyesi, erkek cinsiyeti, erken gelişim problemleri, nevrotik veya dışa dönük kişilik özellikleri olanlar, daha önce travmaya maruz kalanlar, uyum sorunu olanlar ya da madde kötüye kullanımını içermektedir (Robertson ve ark.2004). Travmatik strese maruziyeti takiben TSSB gelişmesi için risk faktörleri ebeveynlerden erken ayrılma, önceden mevcut olan anksiyete ya da depresyon ve ailede psikiyatrik bozukluk hikâyesini içermektedir (Breslau ve ark 1991). Travma sonrası stres bozukluğunun yasam boyu görülme sıklığı %5–14 arasında değişmektedir (Aker&Acicbe. 2004). Bu da bir olayın travmatik bir etki yapması veya bu şekilde algılanmasında hazırlayıcı bazı etmenlerin rolü olabileceğini düşündürmektedir. Yas, cinsiyet, toplumsal ve kültürel koşullar, çocukluk çağında yaşanan olumsuzluklar, olumsuz yasam olayları, toplumsal desteğin ve işlevselliğinin yetersizliği, aile ve psikiyatrik hastalık öyküsü gibi genetik, biyolojik ve psikolojik yatkınlıklar bu tür bir etkinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır (Bryant, Harvey,1995a).

Travma sonrası stres bozukluğunda travma sırasında bulunan yansız (nötr) herhangi bir iç veya dış uyarana karşı bir koşullanma olur ve bu yansız uyaran aşırı uyarılmışlık yaratmaktadır. Bu başka yansız uyaranlarla da eşleşerek koşullanma oluşturmakta ve anksiyete yanıtına neden olmaktadır. Koşullanma modelinde tekrar yasatılama belirtileri, bu şekilde yaygınlaşan bir uyaran genelleşmesinin sonucu olmaktadır. Uyaran genelleşmesiyle birlikte kişi kendinde duygusal ve fizyolojik yanıta yol açan ve kendisine travmayı hatırlatan bir dizi durumla karşılaşmaya başlamaktadır. Önceden kestirilemeyen bu karşılaşmalar

irkilme veya uyarılmışlık gibi koşullu yanıtlara neden olmaktadır. Bu yanıtları ve bunlara ilişkin anksiyeteyi azaltabilmek için kaçınma ortaya çıkmaktadır. Bu tür uyaranlardan kaçınmak zamanla bir yasam biçimi haline gelebilmektedir. Önemli olan diğer bir nokta, korku yaratarak kaçınmaya yol açan uyaranların sadece fiziksel çevre ile sınırlı olmamasıdır. Düşünsel, duygusal ve imgesel düzeyde de kaçınmaların olabileceği unutulmamalıdır. Öfke, hiddet, hüzün, anksiyete ve panik gibi güçlü duygusal tepkiler, travma sırasında gösterilen yanıtlara çok benzemeleri nedeniyle yaşantıları her durumda bastırılmaya çalışılır. Böylece

travmayı hatırlatan her türlü düşünce, duygu, davranış, anı, durum yer gibi uyaranlardan kaçınma başlamaktadır (Sahin,2000). Tüm bu çabalara karsın kişiler bir şekilde korku veren uyaranla karşılaşmak durumunda kalır. Bu, bir yönüyle yüzleşme veya üzerine gitmektir.

Oysa koşulsuz uyaranın yokluğunda koşullu uyaranla yeterli süre karşılaşmak veya yüzleşmek, korku ve anksiyete yanıtını azaltıp söndürmektedir. Buna karsın travmadan etkilenen kişilerde olayı tekrar yaşantılamak veya başka şekillerde anksiyete yaratan uyaranlarla karşılaşmak sönmeye yol açmaz. Bu durum, yüzleşmenin terapotik bağlamda yapılmaması ve alışmanın olmaması ile açıklanır (Keane ve ark.1985). Kendiliğinden yapılan yüzleşmelerde anksiyetenin artısıyla birlikte eylem düşünsel, davranışsal ve duygusal olarak herhangi bir şekilde kesilmektedir. Genelde bu karşılaşmalar veya yüzleşmeler düzenli ve sistematik şekilde yapılmazlar. Bu noktalara dikkat edilmesiyle kişinin tedaviye katılması ve tedavinin etkinliği artacaktır (Foa ve ark.1989, 1993). EMDR tekniğinin de bu işlemin düzenli ve sistematik şekilde yapılmasıyla sürece olumlu katkısı bulunmaktadır.

Mowrer’in İki Asamalı Kuramı:

 Davranışsal modelde anksiyetenin oluşması, kaçınmanın öğrenilmesine vurgu yapan Mowrer’in İki Aşamalı Kuramı ile açıklanır. Bu kurama göre korku, klasik koşullanma ile olusur ve edimsel koşullanma yolu ile sürdürülür. Travmatik

yaşantı sırasında bulunan iç ve dış uyaranlar, travmaya verilen aşırı yanıtın etkisiyle koşullu uyaranlar haline gelirler. Koşullu uyaranlarla karşılaşmak ise korku tepkisinin koşullandırılmasına neden olur. Buna göre, yansız bir uyaran klasik koşullanma süreçleri sonucunda endişe ve korku veren itici bir uyaran haline gelir ve anksiyeteyi ortaya çıkarır. Kişi zamanla koşullu uyaran tarafından ortaya çıkan anksiyetenin yaptığı veya yapamadığı bazı davranışlarla azaldığını keşfeder. Anksiyeteyi azaltan bu davranış (kaçınma davranışı) ise zamanla pekiştirilir. Kaçınma davranışı öğrenildiğinde ise sönmeye karsı oldukça dirençli olur. Sönmeden kastedilen koşulsuz uyaranın olmadığı durumlarda koşullu uyaranın sürekli olarak bulunmasıyla koşullu tepkinin azalmasıdır (Sahin,2000). Bu iki aşamalı kuram, travma sonrası stres bozukluğunun aşırı uyarılmışlık ve kaçınma belirtilerinin sürmesini açıklamaya yardımcıdır. Ancak kuram, ciddi travmalardan sonra neden bazı kişilerde TSSB geliştiğini veya neden bazı kişilerde TSSB düzelirken diğerlerinde süreğenlik kazandığını açıklamaz (Marks 1978, O’leary 1975, Keane ve ark.1985, Foa ve ark.1989, 1993). TSSB’nin doğrudan terapotik karsı karsıya getirme ile sağaltımında travmatik anılar, kaygı azalıncaya kadar birkaç oturumunda iyileştirilmektedir. (Stampfl& Levis, 1967). Doğrudan karsı karsıya getirme tekniği ile duyarsızlaştırma çalışmalarında, danışanlar çok yoğun düzeyde kaygı yasadıkları için terapiyi yarıda bırakabilmektedirler. Ayrıca çok sayıda oturuma devam etme gerekliliğine karsın danışanların, terapiye devam etmemeleri sıklıkla ortaya çıkan bir durumdur.

EMDR, travmatik anıların sağaltımı için, yüksek kaygı yaratan uyaranla uzun süreli karşı karşıya getirmeyi gerektirmeyen, fakat travmatik olayı hızlı biçimde duyarsızlaştıran (bazen tek bir oturumun bile yeterli olabildiği) yeni bir yöntem sunmaktadır. Bazı açılardan EMDR’ın, karşı karşıya getirme yöntemi olduğu düşünülmektedir. Çünkü doğrudan sağaltım etkisi yaratabilmek için danışandan travmatik olayı aklında tutması istenmektedir. Bununla birlikte pek çok araştırma bulgusu ile desteklenen bir bilgi, EMDR’daki karsı karsıya getirme, diğer tekniklerdekinden daha az kaygı uyandırmaktadır (Wilson, Covi, Foster& Silver,

1996; Wilson, Becker, Tinker, 1997). Ayrıca EMDR’da doğrudan terapotik karsı karsıya getirmede olduğu gibi kaygı düzeyini şiddetlendirme ya da artırma girişimi yoktur. EMDR’da diğer karşı karşıya getirme tekniklerine oranla daha yüksek düzeyde başarı sağlandığı gözlenmiştir (Lipke ve Botkin, 1992).

 4.Bilişsel Model

Bilişsel modele göre, anksiyete ve benzeri duygusal sorunlara uyumsuz ve gerçekçi olmayan düşünme biçimleri neden olur. Tehdidin nasıl algılandığı, kestirilebildiği ve kontrol edilebilirliği gibi bilişsel değişkenlerin TSSB’nin gelişimi ve sürmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Stres etkeninin özellikleri de yanıtın ortaya çıkmasında önemlidir (Aker 2004). Model, bilişsel algılama kadar tekrar yasama, rüyalar ve uyarılmışlık tepkilerini ortaya çıkaran travmatik bellek içindeki yanıt elemanlarına da önem vermektedir. Ayrıca sosyal destek, yasam olayları, basa çıkma yetenekleri, aile öyküsü ve psikopatolojik öykü gibi

çeşitli etmenlerin koruyucu ya da ortaya çıkarıcı rolleri vardır (Scott,1993).

Anksiyete bozukluğu olan kişiler, tehlikeyi olduğundan fazla abartıp, kendi kaynaklarını ve stres etkeniyle ilgili basa çıkma yeteneklerini küçümseme eğilimindedirler. Travmalardan sonra kişilerde “Ya Hep, Ya Hiç”, aşırı genelleştirme, olumsuzlukları büyütüp olumlu olayları görmezden gelme kişiselleştirme ve kendini suçlama, olduğundan güçlü görünmeye çalışma gibi düşünce ve tutumlar öne çıkar. Bu tür düşünce, inanç ve tutumlar kişinin psikolojisini olumsuz yönde etkilerler (Scott,1993). Kişinin travmanın nedenine yaptığı atıf ve travmatik yaşantıya verdiği anlam da bir diğer önemli noktadır. Tehlike veya tehditle ilgili inançlar anksiyete ve korkunun gelişmesinde temel bir role sahiptir. Yaşanılan felaketin boyutlarını sonradan öğrenmek bile (nasıl bir felaketten kurtulmuşum) travmanın anlamının değişmesine yol açabilir (Foa 1993, Aker 2000, Janoff-Bulmann 1992). Olayın, olayda bulunan anlamını yeniden tanımlanmasının ve uygun olmayan kendini suçlamanın hafiflemesini içeren bir bilişsel yeniden değerlendirme, travmadan kurtulanların EMDR’la sağaltımında önemli bir boyuttur. EMDR’daki duyarsızlaştırma ve bilişsel yeniden isleme, gerçek bir rahatlama tepkisine yol açmaktadır. Bu noktada kaygı, duyarsızlaştırmanın ardından gelen derin bir rahatlama tepkisi ile eşleşmektedir. Bu durum, sistematik duyarsızlaştırma ve doğrudan terapotik karşı karşıya getirmeye benzemekte, fakat sistematik duyarsızlaştırmadan daha hızlı olmakta ve uzamış karsı karsıya getirme tekniğinde yaşanandan daha az sıkıntı yaratmaktadır (Shapiro,1995).

Özetlemek gerekirse; Shapiro (1995) EMDR’ın, en bilinen psikolojik yardım biçimleri ile tamamen uyumluluk gösteren yanları olduğunu vurgulamaktadır; EMDR’ın erken çocukluk anılarına verdiği önem psikodinamik model ile bütünüyle uyumludur. EMDR’da şimdiki işlevsel olmayan tepki ve davranışlar üzerinde durulmaktadır; bu yönüyle klasik davranışçılığın koşulama ve genelleme paradigmaları ile tamamen tutarlıdır. Bilişsel terapi alanındaki temellere de kaynaklık eden danışan merkezli yaklaşımdaki, olumlu ve olumsuz

benlik değerlendirmeleri EMDR sağaltımında da önemli bir yere sahiptir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Bütüncül Psikoloji